党的二十大报告提出，促进中医药传承创新发展，健全公共卫生体系。如何让“患者少花钱、医保控费用、医院有支持、中医得发展”，多方利益趋同，一直是医保改革探索的方向。为进一步深化医保支付方式改革，促进中医药传承创新发展，提高人民群众对中医药服务的满意度，国家发布了一系列完善中医药医保支持政策。近期，上海印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》以中西医“同病同效同价”为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，选择了“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择市内22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。什么是中医优势病种按疗效价值付费？为何要采用这一政策？对促进中医药传承创新发展有何影响？《经济参考报》记者进行了走访调研。
什么是中医优势病种按疗效价值付费
8月，上海中医药大学附属曙光医院收治了一位男性“桡骨远端骨折”患者，通过采用中医骨伤复位技术为主的治疗后，该患者恢复效果良好，治疗费在5000元左右。但如果选择西医手术治疗手段，目前大多数医院都要“打钢钉”，花费可能要几万元。
上海中医药大学附属曙光医院副院长冯煜表示，从这个病案可以明显看出，因为治疗方式的选择，在保证同等治疗效果的前提下，患者医疗费用降低了很多，医保也减少了支出。患者实际花费和医保支付标准之间的差价，就形成了医疗服务的绩效增量，作为医院和医生技术价值的体现，同时让中医技术也得以推广。
冯煜表示，按疗效价值付费与以往的按项目付费不同，按项目付费容易产生过度医疗，增加病人和医保基金支付压力。按疗效付费能够达到患者、医院、医保等多方利益趋同。
《通知》明确，按疗效价值付费是在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）结算管理，合理确定病种支付标准，并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。
此次试点质量控制的关键是疗效评价。为此，上海还制定了中医优势病种按疗效价值付费多维度考核办法，以及相应的评价指标规则、数据采集及绩效支付办法，根据每个病种所采用的诊治路径或中远期疗效设定评价标准。对腰椎间盘突出、颈椎病等三个月内仍需重新选择手术的概率作为质控要点，而对脓毒血症、2型糖尿病性足坏疽等危重病症则以临床改善和抢救成功率、保肢率等作为考核指标，充分体现中西医“同病同效”的原则。
《通知》明确，对试点中医优势病种全部纳入病种规范统一管理。由市卫生健康和中医药部门会同市、区医保局，制定试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。
促进中医院守本色创特色
中医药在疾病诊疗中能发挥重要作用。国家历来要求中医医院要“姓中”，中医医师以提供中医药服务为主，但在实践中因各方面因素，中医在临床诊疗中也会出现中医药技术应用不足、特色优势体现不充分等情况。对一些中医优势疾病如混合痔、桡骨骨折、糖尿病足、带状疱疹等，中医和西医都能治疗，医院用中医方式治疗可获得医保基金支付的金额，比西医方式要少得多，久而久之可能导致医生优先运用西医诊疗方案而淡化中医治疗方式的运用，不利于中医药传承创新。因此，试点工作是对中医药临床价值的引导和体现。同时，由于医保基金的有限性、老龄化进程加快等多方面原因，医保支出压力持续加大，医保基金平衡受到挑战。
《通知》明确，按疗效价值付费将疾病按病种分值付费，不同医疗机构治疗同一病种，分值和结算费用相同，医疗机构在同一疗效标准下花钱越少，医保结余更多，医患双方的获益更大。这给以“简便廉验”为特点的中医药发展提供了重要机遇。中医优势病种按疗效价值付费，本质上是按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则遴选出适宜中医优势病种，达到“同病同效同价”的改革目的。
上海市卫生健康委中医药服务监管处处长刘华说：“以常见肛肠疾病如‘肛周脓肿’为例，采用中医肛周脓肿根治术或挂线治疗，不仅术后疼痛等反应相对较轻，而且花费比西医手术便宜3000至4000元。对于患者来说，选择中医治疗，术后创伤小，价格便宜；对于中医医院来说，收入并没有减少；对于医保来说，单病种价格降低了，整体支出也相应减少。”
“有效是任何医疗手段的前提。”刘华说：“治疗的最终目的都是要让患者康复，用疗效说话，久而久之，就会对中医诊疗方案形成正向激励，让更多医生主动创新，不断优化诊疗手段、降低医疗费用支出。”
上海中医优势病种按疗效价值付费试点工作是医保支持和促进中医药发展的重要支撑。首批试点的中医优势病种均来自上海中医临床优势领域，且中医特色鲜明，诊断明确，能充分体现中医和西医治疗的差异，体现中医在疾病治疗环节中的独特作用和优势。
对中医药治大病、治难病和现代化有何影响
上海市卫健委副主任、市中医药管理局副局长胡鸿毅表示，上海将在“十四五”期间着力建设“国家中医药综合改革示范区”，建立并完善符合中医药特点的医保支付激励机制。上海中医优势病种按疗效价值付费试点工作是一次“悬榜挂帅”，能够有效促进中医更好发展。
“按疗效价值付费对中医药是一次利好，更是一次刀刃向内的改革，倒逼医院和医生比学赶超。”胡鸿毅说：“按疗效价值付费的绩效评价机制，能够让医院对标最好的水平，补齐自己的短板，促进学科之间的相互学习以补足弱项。对中医药特色的发挥、中西医协同临床路径的规范化标准化以及中医药走向世界都有重大意义。纳入试点的病种既包括如混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如溃结、克罗恩病等炎症性肠病，以及严重危及生命的脓毒血症。这些疾病往往动辄花费十几万元甚至上百万元，不仅需要反复入院治疗，而且效果尤其是远期疗效还不能令人满意。特别是脓毒血症，面临生存率低、抗生素耐药等世界性难题。这就要求我们充分发挥中西医结合治疗的优势，攻坚克难，充分发挥中医药在重大疑难疾病诊疗中的作用和优势，为人类卫生健康共同体提供中西医协同的发展实施方案。”
胡鸿毅说：“站在加快推动中医药现代化高度来看，这个‘小切口’的改革无疑将会成为一个‘敲门砖’。这同时也对中医药自身发展提出了新的命题，也就是如何切实地提升中医药临床研究水平，找到能讲明白中医、说清楚中医和中西医结合疗效的‘金标准’。‘悬榜挂帅’激励甚至倒逼中医药创新不断涌现，这也是此次试点引出的更深层次问题。”
据悉，上海市卫生健康委、上海市中医药管理局等多家单位联合推出了《关于加强本市公立医院中医临床重点专科（学科）建设与临床研究协同创新的实施意见》，整合高水平院所科研资源，共建紧密型中医药科创联合体，打造创新型医学研究平台。此外，上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海市中西医结合医院，以及上海市第七人民医院四家中医类医院被纳入上海市公立医院高质量发展试点。近年来，上海市通过多项改革措施的系统集成，激发中医药现代化发展的内生动力。
为了让中医优势病种更好拥抱现代化，试点医院利用医院信息化及医保大数据系统，实时监控反馈，依托中医相关专业质控专家组对数据进行及时分析，并交流分享诊疗经验，不断形成共识，优化提升优势病种的中医诊疗方案，形成了线上线下网格化质控模式。
此外，上海市卫生健康委、市中医药管理局于近日承担的“基于大数据技术的中医医院统计分析与决策支持”项目入围国家卫生健康委卫生健康统计工作高质量发展揭榜攻关名单，将积极探索数字化转型新场景，利用临床大数据深化中医医院绩效考核、中医优势病种管理等重点工作，加大符合中医药特点的医保支付方式改革牵引，完善新时期公立中医医院高质量发展的评价体系。（赵逸赫 袁全）