100多年前，1892年首次采用顺逆结合法完成胆囊切除术。只有0.1%-0.2%的患者死于手术，成为一种安全有效的手术方法，在临床实践中得到了广泛的应用。在临床实践中，由于胆囊萎缩、胆囊炎坏疽或肿胀，胆囊三角区解剖不清，导致手术操作人员难以启动或在手术过程中造成胆道损伤[1]。因此，探索更简单、快捷、安全、有效的手术方法已成为医学界百年来的目标。笔者通过将顺行和逆行结合起来，对胆囊患者进行开腹胆囊切除术，取得了非常好的效果。现将有关情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年1月至2012年1月，我院选取胆囊患者84例，其中女性53例，男性31例；患者年龄为22-85岁；其中胆囊结石慢性炎症58例，胆囊息肉5例，胆囊结石化脓坏疽或急性炎症21例；胆囊切除术12例，胆总管检查取石，T型管引流，简单胆囊切除术72例。18例胆囊结石合并急性胆囊炎患者入住医院后，经72小时治疗效果不理想，实施胆囊切除术。6例患者还伴有急性胆原性胰腺炎。另有51例患者患有其他急慢性内科疾病，如高血压、糖尿病和冠心病。
1.2手术方法
首先，以颈底切除法为原型实施顺行法，也可以称之为胆囊切除术。主要方法是在可视情况下逐渐将胆囊与周围粘连的组织分离，然后解剖暴露的Calot三角形，准确区分胆总管、胆囊管和肝总管，然后将位于胆囊颈上部的Hartmann袋呈囊状扩大，沿颈部上方切开腹膜，小心翼翼地逐渐从胆囊管中游离出来，用直角或长弯钳将细线缠绕在胆囊管与胆囊管交叉处的胆囊管上，与胆囊管保持0.5-1cm的距离，然后将包裹在胆囊管上的细线放松但不紧，仅用于标记。然后实施逆行法，然后在距离胆囊底部肝床1cm的距离切开胆囊浆膜层，沿着浆膜间隙逐渐从肝床上剥离胆囊。剥离时，需要在剥离侧止血，直到胆囊Calot三角形。确定胆囊管和胆囊动脉正确后，采用双结扎法切断胆囊动脉，同样在距离胆总管0.5-1cm的地方收紧结扎线，然后切断胆囊管取出胆囊。胆囊管残余端可在原结扎线远端再次缝合或结扎，患者具体情况判断浆肌层是否包埋缝合。
2结果
84例患者通过顺逆结合胆囊切除术健康出院，成功率达到100%，手术中无意外。术后2例毛细胆管泄漏，但通过及时引流，患者3-4天逐渐康复，其他患者无感染、出血或严重并发症。所有患者的平均住院时间为（4.5）±1.1d）。跟踪84例患者18个月，了解到84例患者无胆道残余结石、胆道损伤。
3讨论
在开腹胆囊切除术中，无论是顺行法还是逆行法，都有其不同的优缺点。顺行法的主要优点是：在手术中，首先切断胆囊动脉和胆囊管，控制胆囊结石进入胆囊总管引起的出血。同时，由于胆囊距离肝门血管或肝管等关键结构有一定距离，更方便手术的快速实施。但其主要缺点是：胆囊管游离模糊，特别是切口深、肥胖、不易暴露，结扎、游离、胆囊管切断，非常容易损伤肝总管或胆总管，特别是胆囊萎缩、胆囊炎粘连严重、胆囊管变异、胆囊管过长或过短、胆总管平行粘连，手术容易损伤肝总管或胆总管；手术中，如果胆囊管过度拉扯，容易导致胆汁泄漏、损伤或术后胆管狭窄；此外，如果肝总管或胆总管被误切，很难补救。逆行方法的优点是：该方法主要从胆管底部开始，逐步，使胆囊壁操作更容易，有两个区分胆囊管、胆囊动脉和胆总管的优点，控制出血或胆管损伤，大大提高手术安全性[2]。缺点主要有：由于手术中胆囊动脉没有结扎，当胆囊从肝床分离时，出血量增加，胆囊容易破裂，容易污染其他组织；同时，分离胆囊后部，更准确地完成游离结扎，更困难，更容易出血；手术需要不断挤压胆囊，容易使脓性胆汁、胆囊管小结石进入胆总管，然后继发性感染或结石清理不彻底。顺行法与逆行法相结合的优点是：首先，通过顺行法结扎胆囊管，有效避免结石或胆囊内容物进入胆囊管，然后通过逆行法逐渐剥离胆囊管，基于标记线，更容易识别变异的胆管和胆囊动脉，防止肝门结构损伤；即使肝管、胆囊动脉等误扎，也可拆除结扎线，避免不可挽回的损伤；此外，胆囊管游离后，结扎线可向下移动，更方便胆囊动脉的发现，然后准确切断和结扎。
综上所述，顺逆结合法结合了顺行法和逆行法的所有优点，在手术中更加注重仔细解剖和暴露，以标记线为指导，根据胆囊壁进行手术，充分发挥两种手术方法的优点，使胆囊管、胆囊动脉和胆总管在手术过程中反复判断，避免意外伤害。此外，如果操作人员非常熟练，可以有效控制操作时间，减少患者感染。可见，在开腹式胆囊切除术中，顺逆结合法是一种安全性高、治疗效果理想、手术时间可控的手术方法。