李旭 崔鹏
【摘 要】 ?文章探析《金匮要略》方栝蒌瞿麦丸、金匮肾气丸、五苓散对糖尿病肾病的疗效，阅读古书籍以及相关文献资料，总结分析三则经方对糖尿病肾病的疗效及成果。栝蒌瞿麦丸、金匮肾气丸与五苓散治疗糖尿病肾病效果显著，在临床上有很大的应用价值。
【关键词】
《金匮要略》；栝蒌瞿麦丸；金匮肾气丸；五苓散；糖尿病肾病
【中图分类号】R587.2
【文献标志码】 A ???【文章编号】1007-8517（2024）08-0001-05
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408001
To Explore the Treatment of Diabetic Nephropathy with Jingfang Based on ?Jingui Yaolue
LI Xu 1 CUI Peng ?1，2*
1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China;
2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032， China
Abstract：
To analyze the curative effect of ?Gualou Qumai ?Pill， Jingui Shenqi ?Pill and ?Wuling ?Powder on diabetic nephropathy，read ancient books and related literature，and summarize and analyze the curative effect and results of three prescriptions on diabetic nephropathy. The effect of Gualou Qumai Pill，Jingui Shenqi Pill and Wuling Powder in the treatment of diabetic nephropathy is remarkable and has great clinical application value.
Key words：
Jingui Yaolue；Gualou Qumai ?Pill； Jingui Shenqi ?Pill； Wuling ?Powder；Diabetic Nephropathy
近年来，糖尿病（diabetes mellitus，DM）作为代谢性疾病，已经成为中国居民健康的重大威胁，其发病率也在迅速上升。糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN）作为糖尿病微血管并发症之一，被视为一种严重的慢性肾脏疾病，其发生发展会对肾功能造成严重的损伤，严重时还会造成肾功能的丧失。近些年，中医药在诊治糖尿病肾病上具有一定的特色和优势，尤其是经方的应用与研究，本文探讨经方栝蒌瞿麦丸、金匮肾气丸、五苓散在糖尿病肾病中的应用。
1 古代医家对糖尿病肾病的认识
在中医古籍中，糖尿病肾病没有明确的病名，但是根据西医学以及查找古代医籍可知，糖尿病肾病是由糖尿病日久演变而来的。糖尿病在现代则被中医学归类为“消渴病”范畴，《素问·奇病论》 ?［1］ 首次提出消渴病的概念，《黄帝内经》中记载了“食亦”“消中”等病名，而《灵枢·五变》第二十八篇也出现了“消瘅”病名的记载 ?［2］ 。“上消不已则消及于肺……下甚不已则消及于肝肾”阐述三消与各脏腑之间的关系。糖尿病肾病主要的临床表现是小便不利、蛋白尿、水肿等，与中医里的“肾消”“下消”“水肿”“关格”有着紧密的联系，通过相关文献的查阅，可知“肾消”与“消肾”虽名不同，实为一种疾病。在宋代《太平圣惠方》中言：“夫消肾，小便如脂者。” ?［3］ 明代《证治要诀》中记录：“三消久而小便不臭及作甜气，在尿中滚涌，更有浮在溺面如猪脂。” ?［4］ 描述了糖尿病肾病蛋白尿的临床特点。由此可见，糖尿病肾病与中医古籍中的“下消”“肾消”“消肾”等关系密切，并且更加切实地反映了糖尿病肾病的临床表现。这对现代研究糖尿病肾病具有很重要的借鉴意义。
2 糖尿病肾病的病因病机
外感与内伤是中医学中划分疾病的两大类别，外邪侵袭对糖尿病肾病的发生和发展有着重要的影响。《素问遗篇·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，说明了外邪是人体感邪的偶然条件而非必要因素，最根本的原因和决定性因素是因为脏腑内虚。另外，常见的过度劳倦、情志内伤、饮食失节同样会损伤肺、脾、肾三脏，导致脏腑虚弱及阴阳失衡乃至阴阳两虚，皆为糖尿病肾病的重要病因。
本虚是指气阴两虚，五脏虚损，最后阴损及阳，阴阳两虚。涉及的脏器尤以脾肾为主。当今医家认为，糖尿病肾病的根本病机是气阴两虚，这一病机贯穿于整个病程之中。时振声教授更进一步指出，气阴两虚是糖尿病肾病的主要病机，脾肾两虚及肝肾阴虚等最终转变为气阴两虚，并伴有瘀血、湿热等标实之证，常正虚邪实皆有 ?［5］ 。郑柳涛等 ?［6］ 认为糖尿病肾病的证候特点为本虚标实，本虚主要气阴两虚为主，渐渐阴损及阳而最终导致阴阳俱虚之证。陈冰等 ?［7］ 认为阴虚燥热是消渴的基本病机，燥热之邪日久伤阴耗气，从而导致气阴两虚。肾气虚弱，开阖失司，固摄无权，蒸化无力则小便频多；封藏失常，精微失固则会出现蛋白尿；肾阴不足不能制心火则口渴喜饮；肾气不足，肾精亏损则腰酸腰痛。糖尿病肾病病脏涉及脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，相对于其他脏腑而言，两者在生理上相辅相成，在病理上又互为因果，联系较为密切。冯建华受到《素问·经脉别论》中“脾不散精”理论的启发，认为糖尿病肾病发生是因为“脾不散精”功能失调 ?［8］ 。脾不散精导致水谷精微不能正常进行输布，进而聚而成浊，后下输膀胱出现尿浊，从而形成蛋白尿。水液代谢失常，泛溢肌肤形成水肿。陈锐结合古代医家思想，认为脾虚不运，肾虚失常是糖尿病肾病的重要病机 ?［9］ 。消渴日久，脾胃受损，脾主运化功能失常，湿浊内蕴，脾阳不升，脾气下陷，无法布散精微；燥热灼伤肾阴，肾体受损，肾失封藏，精微物质失去固摄而外泄，两者结合，脾肾亏虚，气阴亏损，阴损及阳，并出现脾肾阳虚，加重水湿不运，浊毒内生，正气逐渐亏虚，最终可见水肿、大量蛋白尿等症。糖尿病肾病终末，患者最后阴阳两虚，病情危重。
标实多为燥热、瘀血、痰浊等。消渴病日久发展成为消渴肾病，患者因为阴虚火旺，导致津伤化燥，或五志过极化火等，使得内热更甚，阴液受损，是糖尿病肾病标实之一。王耀献教授通过收集临床资料进行统计分析，得出内热在早晚期皆存在，早、中期出现率较高，且与阴虚相结合，体现了燥热伤阴的发病机制 ?［10］ 。瘀血既为病理因素，又为致病因素。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“血不利则为水”，指出血行不畅产生瘀血可致水肿病，糖尿病肾病临床表现有水肿、蛋白尿，且不易控制。邹燕勤教授指出从血瘀角度来论治糖尿病肾病所致水肿 ?［11］ 。消渴肾病患者脾肾亏虚，导致津液输布失常，从而使得水湿内停，燥热内生，最终形成痰浊，《丹溪心法》谓“诸病多因痰而生”，这也是糖尿病肾病的一个重要原因。卞镝等 ?［12］ 认为糖尿病肾病以脾肾亏虚为本，无形之痰为标，痰邪贯穿整个糖尿病肾病病程。
3 糖尿病肾病的治疗原则
糖尿病肾病的中医辨证分型可大致分为阴虚燥热、气阴两虚、脾肾亏虚、阴阳两虚、阳衰瘀阻等 ?［13］ 。阴虚燥热型患者症见口渴喜饮，消谷善饥，失眠多梦，五心烦热，便秘，小便溲赤，尿量频多，舌红，苔黄，脉细数等，治疗应以清热滋阴为主；气阴两虚型患者伴有疲倦乏力，口燥咽干，兼多食易饥，口渴喜饮等，应给予补气滋阴之法；脾肾亏虚型表现为面部或肢体浮肿，小便短少或夜尿增多，神疲乏力，食少纳呆，腰膝酸软等，则应补肾健脾，温补肾阳为主；阳衰瘀阻型患者可有水肿，腰膝酸软，舌下络脉色紫，舌有瘀点等血瘀症状，治疗则活血化瘀，温肾助阳。故治疗原则总体上以滋阴清热、利水渗湿、补肾健脾、活血化瘀、温肾助阳等为主。因此，对于糖尿病肾病患者的治疗，用经方以温阳利水，助阳化气，润燥生津，对糖尿病肾病的口渴、小便不利、水肿等皆有疗效。
4 《金匮要略》论治糖尿病肾病
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”左手寸口脉主心，右手寸口脉主肺，肺主气，司呼吸，属卫，心主血脉，属营，寸口脉浮则是卫气不足，迟为营血亏虚，浮脉与迟脉并见，表明消渴本虚的实质。趺阳脉主中焦脾胃之气，趺阳脉浮则提示中焦脾胃之气虚弱。而趺阳脉数，是因为脾气虚弱，水谷精微运化失常导致五脏六腑失养，为缓和这一矛盾，胃充分发挥受纳功能，胃受纳代偿亢进，会发生胃火亢盛，出现小便数与大便坚硬。总之，从《金匮要略》原文分析，消渴病机最先出现气虚，后期五脏六腑失养，胃的功能过于亢进，胃火亢盛导致消谷、小便数，发为消渴。
4.1 栝蒌瞿麦丸证 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇曰：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”此方用于上燥下寒的小便不利证治。尤怡在《金匮要略心典》言：“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良方矣。” ?［14］ 由于肾阳虚衰，无法蒸化津液，上焦反而产生燥热，导致口渴，而阳虚不化则会导致水液停滞，从而出现小便不利的症状，这就是此方制方的原理所在。消渴病的阴虚燥热贯穿糖尿病肾病的始终，并且演化成阴阳错杂，寒热虚实的病理状态，临床上表现不乏口渴多饮，小便不利，水肿等上燥下寒的表现。糖尿病肾病口渴的原因主要有以下两点：一是阴虚燥热，灼伤津液；二是阳气虚衰，下焦阴寒内生，寒于下，热于上，渴为标，寒为本 ?［15］ 。因脾肾两虚，气化失常，水湿内停，脾不散精，则会出现水肿，蛋白尿等。《证治准绳》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，故上中下三焦之气有一不化，则不得如决渎之水而出矣。”糖尿病肾病常上焦有热与下焦阳虚并存，故上燥下寒 ?［16］ 。另“若渴”一词即言明了“口干不欲饮”或“但欲漱口不欲咽”，则为瘀血停滞，气机郁滞不行，阴津布散失常，无法上承之意 ?［17］ 。
栝蒌瞿麦丸方组成：“栝蒌根二两，茯苓、薯蓣各三两，附子一枚（炮），瞿麦一两。上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。”此方功效温阳益肾，除热生津。本方针对上燥下寒的小便不利，功效为温阳利水，润燥生津。寒与燥本身是一对矛盾体，温阳散寒的药物会使燥热更胜，而润燥生津之方又会使阴寒更甚，而本方剂中，栝蒌根具有清热泻火、生津止渴之效，归属肺经，既清上焦之热，又解膀胱水热以通利小便；薯蓣性味甘平，属脾经，健脾益肾补虚；茯苓甘淡，利水渗湿健脾，可解口干舌燥，小便不利等症；瞿麦苦寒，入血分，具活血通经，利尿通淋之效；附子性大热，属肾经，可回阳救逆，补火助阳，可温补五脏六腑之阳气，散内在寒湿。栝蒌根补肺气，山药补脾气，附子补肾气，三药相合以补气为主；茯苓瞿麦利水渗湿通淋有度，二药相配以治水；茯苓与薯蓣一补一泄，祛湿健脾不留滞，茯苓利湿，得薯蓣之力而不伤阴，薯蓣补脾，与茯苓配伍健脾而不留湿，二者甘缓补利，作用于中焦脾胃；附子与茯苓薯蓣配伍，附子补火助阳，温补脾阳，茯苓利水，薯蓣健脾，三者合用温补脾阳以利水湿；栝楼根生津止渴，附子温阳利水，二者相配，附子得栝楼根相制，减弱温燥之性；瞿麦与栝楼根相须，清上下二焦邪热，瞿麦兼能活血化瘀，附子虽为大辛大热之药，但在此方中得诸药相制，使其温补有力，补泄相宜。诸药配伍，肺脾肾三脏同治，气血水兼顾，有温阳不伤津，润燥不碍阳，淡渗不劫阴，温润利水并行不悖的特点 ?［18-19］ 。
赵宇 ?［20］ 选取80例患者，分为对照组与研究组，对其治疗前后尿微量白蛋白的变化情况进行观察。对照组40例用氯沙坦治疗，研究组40例用瓜蒌瞿麦丸和氯沙坦治疗，结果显示，研究组治疗前后尿微量白蛋白 （160.18±7.34）mg/L 、（102.34±8.56） mg/L低于对照组 （161.23±8.12）mg/L 、（139.45±8.41） mg/L，差异有统计学意义 （ P< 0.05）。瓜蒌瞿麦丸联合氯沙坦治疗糖尿病肾病可有效减少患者微量白蛋白的排出量。卢翔等 ?［21］ 用西药联合瓜蒌瞿麦汤治疗Ⅲ～Ⅳ期糖尿病肾病上热下寒型患者，治疗组有效率达83.33%，明显优于对照组，有效改善患者的临床症状，减轻肾脏系膜病变，辅助降低白蛋白尿，延缓糖尿病肾病的病变进程，提高了生活质量，且治疗前后患者尿素氮数值、血肌酐无明显改变（ P> 0.05），表明本方安全有效，无明显肾毒性。朱虹等 ?［17］ 认为栝蒌瞿麦丸中栝蒌根具有利水、活血之功，瞿麦利水渗湿，活血通经，上文所言“若渴”为瘀血内停，津液无法上承，证明栝蒌瞿麦丸证还有瘀血内停的病机，故言栝蒌瞿麦丸并非单一润上温下之剂，乃是一温阳活血利水之方。在研究中，对于糖尿病肾病的早中期患者，用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB药物的基础上，配合瓜蒌瞿麦丸（临床改为汤剂）可显著减轻患者的临床症状，减少尿蛋白的排泄，改善肾功能，降低血糖与血脂。
4.2 肾气丸证 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴分为上中下三消，男子消渴，小便反多，多与下焦相关，因为肾主水，位于下焦，水液借肾气蒸腾气化而输布周身，肾气虚，津液无法气化而不能上行，摄水功能失常，水液清浊不分，直趋膀胱，故饮一溲一。消渴病男女皆有，条文强调男子，则是因为男子以肾为本，肾精易于亏耗。肾气丸功能温补肾阳，行水化气，补肾固涩，恢复肾脏功能，则病症自除。
肾气丸原方：“干地黄八两，山茱萸、山药各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、炮附子各一两，炼蜜为丸，以酒下。”此方用于患者久病体虚，阴阳受损，肾火衰竭，气化不行导致的腰部疼痛、少腹拘急不适、小便不利。方中干地黄滋阴清热，山萸肉补肝益肾，涩精固脱，山药补益脾肾，肝脾肾三脏同补，助生气之源；茯苓甘淡，利水渗湿健脾，泽泻利水渗湿，化浊降脂，归肾与膀胱经，泽泻得茯苓之功，利水而不伤脾气，茯苓得泽泻之力，利水除湿之力倍增，二药合用，脾运湿化，水道通调，利水渗湿之效颇佳；牡丹皮具清热凉血、活血化瘀之效，使三焦得以疏利；附子性大热，属肾经，可回阳救逆，补火助阳，可温补五脏六腑之阳气，散内在寒湿；桂枝温通经脉，助阳化气，附子与桂枝相配为使药，温助肾阳而不燥烈，少火温煦以生气。诸药相配，补泻兼施，助肾阳以滋肾阴，使得阴阳互生，气化得行，诸证自除。
在临床上，肾气丸是治疗糖尿病肾病的重要方剂之一。张玲红 ?［22］ 经过研究，选择了82例脾肾阳虚型患者，将其随机分成观察组与对照组，每组41例。其中，观察组接受金匮肾气丸的加减治疗，而对照组则接受常规的治疗。经过比较发现，两组的有效率分别达到97.56%和75.61%，而且，在肾脏功能方面，观察组比对照组更好。李青等 ?［23］ 选取60例糖尿病肾病Ⅲ期患者，随机分成观察组与对照组，每组30例，对照组给予美卡素治疗，观察组给予金匮肾气丸加美卡素治疗，结果显示患者尿蛋白排泄率、血清肌酐均有明显下降，观察组优于对照组。王晓芳等 ?［24］ 通过网络药理学研究发现，金匮肾气丸具有多种药物靶点，共有48个有效成分，其中槲皮素、山柰酚和薯蓣皂苷元的作用靶点最为丰富，其中槲皮素和山柰酚来源于牡丹皮，而薯蓣皂苷元则是山药，这些发现为糖尿病肾病的治疗提供了有力的证据，证明金匮肾气丸具有多成分、多靶点的治疗效果。
4.3 五苓散证 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇曰：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”两者皆属于气虚水饮之消渴。前者病发于表，则脉浮，水停而小便不利，表邪未解故发热，所以应该通利小便，发汗以解表，故用五苓散；后者渴欲饮水，水入则吐，并非有热邪，而是水饮内停所致，故入则即吐，用五苓散以去其停水 ?［25］ 。
五苓散方组成：“猪苓十八铢，去皮，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。”此方具有温阳化气、利水渗湿健脾的功效，通过健脾增强气机运化来改善体内水液代谢，并且可以解除表邪，消除水饮 ?［26］ 。常用于脾肾阳虚，气化不利导致的小便不利之消渴。方中泽泻为君，取其甘淡咸寒之性，达肾与膀胱，行利水渗湿之功；《神农本草经》言猪苓“利水道”，茯苓“利小便”，二者为臣药，共行利水渗湿之效；佐以白术健脾利水，散布精津；桂枝同为佐药，有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆之效，即可解表邪，有可助膀胱气化，通利小便。方中桂枝、白术与茯苓合用，可助水之升散，茯苓、猪苓与泽泻相伍，以促水之通降，诸药配伍共同促进水液代谢的整个过程 ?［27］ 。
仝小林等 ?［28］ 以虚、瘀、浊为糖尿病肾病的核心病机，在糖尿病肾病后期以脾肾阳（气）虚证型的水肿患者，选用五苓散治疗；敬仁芝等 ?［29］ 选取68例糖尿病肾病患者，观察组与对照组各34例，观察组给予五苓散辅助罗格列酮，对照组单纯采用罗格列酮，结果显示观察组治疗效果明显优于对照组，五苓散是一种有效的治疗糖尿病肾病的经方，它能够有效地降低血糖和血脂水平，并且有助于改善肾脏功能。
5 小结
综上所述，糖尿病肾病由糖尿病发展而来，病机主要为消渴日久，阴津亏损，燥热内生，肾阴受损，阴损及阳，脾肾阳虚到阴阳两虚，外加痰浊瘀血等阻滞而成。故治疗离不开滋阴清热、利水渗湿、补肾健脾、活血化瘀、温肾助阳等原则。栝蒌瞿麦丸、金匮肾气丸、五苓散作为《金匮要略》的经方，主治消渴肾病的口渴、水肿、小便不利等症，其病机本质在于脾肾阳虚、气化失常、水湿内停等，以中医“异病同治”学术思想治疗糖尿病肾病，已得到广泛的证实。经方的古方新用，改善了糖尿病肾病患者的临床症状，延缓了糖尿病肾病的进程，为临床运用经方提供了更多的依据。
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（收稿日期：2023-07-18 编辑：陶希睿）