张晓静 季德江 冯亚宏 杜翠忠 王淑斌
【摘 要】
目的： 基于“扶正祛邪”中医特色治法，探讨健脾益肾祛湿丸在盆腔炎性疾病后遗症中的应用。 方法： 从盆腔炎性疾病后遗症的病因病机、发病特点及发病过程中两者的相关性出发，通过分析健脾益肾祛湿丸组方及药理学依据，阐述在“扶正祛邪”指导下，健脾益肾祛湿丸在盆腔炎性疾病后遗症中的应用。 结果： 健脾益肾祛湿丸治疗盆腔炎性疾病后遗症具有一定临床疗效。 结论： 基于“扶正祛邪”中医特色治法，辨治盆腔炎性疾病后遗症，为临床诊治提供了一种新的思路与方法。
【关键词】
扶正祛邪理论；盆腔炎性疾病后遗症；健脾益肾祛湿丸；理论依据
【中图分类号】R711.33
【文献标志码】 A ???【文章编号】1007-8517（2024）08-0020-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408005
Application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill in Aftereffects of Pelvic
Inflammatory Disease Based on “Fuzheng Exorcism”
ZHANG Xiaojing JI Dejiang FENG Yahong * DU Cuizhong * Wang Shubin
Ningxia Hui Autonomous Region Oriental Medicine Hospital and Institute of Oriental Medicine， Yinchuan 750021， China
Abstract：
Objective ??To investigate the theoretical basis for the application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill to the aftereffects of pelvic inflammatory disease based on the theory of the treatment of traditional Chinese medicine characteristics of “Fuzheng exorcism”. ?Methods ?Based on the correlation between the cause of aftereffects of pelvic inflammatory disease， the characteristics of the disease and the process of occurrence， the theoretical basis for the application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill to the aftereffects of pelvic inflammatory disease under the guidance of the theory of “positive and negative treatment” by analyzing the ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill prescription and pharmacological evidence. ?Results ??Jianpi Yishen Qushi ?Pill has some clinical effect on the aftereffects of pelvic inflammatory disease. ?Conclusion ?Based on the theory of traditional Chinese medicines special treatment， the treatment of pelvic inflammatory diseases provides a new way of thinking and treatment.
Key words：
Fuzheng Exorcism; Aftereffects of Pelvic Inflammatory Disease; ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill; Theoretical Basis
盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是指发生在女性内生殖道的感染性疾病，如输卵管炎、子宫内膜炎等，未得到及时治疗而遗留的以慢性盆腔痛为主的后遗症，是妇科常见病之一 ?［1］ 。其临床症状主要有下腹痛、腰骶酸痛，月经前后、劳累及性交后疼痛加重，伴有白带异常、月经紊乱 ?［2］ 。本病既往称为慢性盆腔炎，具有病程长、易复发、缠绵难愈的特点 ?［3］ 。据统计，我国本病的发病率为15%～20％ ?［4］ ，SPID不仅增加了女性患不孕症、异位妊娠、慢性盆腔疼痛的风险，同时还可能带来其他一系列的健康问题，如抑郁，焦虑等心理精神疾病 ?［5］ 。中医认为，本虚标实是本病的主要病机特点，经期产后胞门未闭，余血未尽，正气未复，风寒湿热之邪乘虚而入，导致气机不畅，瘀血阻滞，寒湿胶着，蕴结胞宫、胞脉，反复不愈，耗伤气血而致病。本病好发于育龄期女性，正虚是本病发生的根本因素，湿、寒、热等邪气为外在因素，瘀血阻滞是其重要病理物质。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。现将“扶正祛邪”中医特色治法治疗盆腔炎性后遗症，探析如下。
1 基于“扶正祛邪”辨治盆腔炎性疾病后遗症的思路
扶正祛邪是中医特色治法，源于《内经》，发展于《伤寒杂病论》，历代医家对其都有所发挥，长期以来有效地指导着中医的临床实践。《灵枢·百病始生》中记载“两虚相得，乃客其行”“邪之所凑，其气必虚” ?［6］ 。认为疾病的发生是邪气与人体的正气相互斗争，引起机体阴阳、气血、脏腑、经络的机能失调而致病。由此可见，疾病的发生，正气虚损是主导因素，是内因；邪气是致病的必要条件，是外因；正邪相互作用，外因必须通过内因而起作用。
中医无“慢性盆腔炎”“盆腔炎性疾病后遗症”病名，根据其临床表现，归属于中医学的“带下病”“妇人腹痛”“痛经”“癥瘕”“热入血室”“不孕”等。“热入血室”首见于张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中，“妇人中风，七八日续来寒热……此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时。” ?［7］ 这是描述盆腔炎的最早记载。至明代张景岳的《景岳全书》中曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之；其证则或由经期，或由产后……则留滞日积而渐以成癥矣” ?［8］ ，对其病因作了论述。目前综合各家研究认为本病的发生发展常常与女性的特殊生理时间存在相关，“不通则痛”“不荣则痛”为本病基本病机，本虚标实是本病的主要病机特点。
《医学心悟》云：“大抵腰痛，皆属肾虚，既挟邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已。”慢性盆腔炎病程长，病势缠绵，容易复发的特点与中医“久病多虚”“久病及肾”的理论相符合，故肾虚是本病的根本病机。怀抱奇说：“脾虚有湿而不能摄是为带。” ?［10］ 脾阳虚则清浊升降失司，痰浊水湿则占据了血室。傅青主曰：“湿盛而火衰，是以脾精不守。” ?［11］ 说明脾虚气血生化乏源，运化水湿功能失畅，则发为本病。付金荣在临床诊疗中发现湿瘀并存是妇科疾病的病理转归 ?［12］ 。部分医家又总结认为本病病因与湿、热、瘀等关系密切。女子胞络居于下焦，易受湿邪侵犯。妇女一生经历经、孕、产、乳，经期、产后或盆腔手术后调摄不当，气血失调致胞宫胞脉空虚，湿热邪毒乘虚经阴户侵袭，蕴结胞宫、胞脉，势必使胞脉之血运行受阻，进而瘀滞不通，导致血瘀的产生，发为盆腔炎。湿阻可致血瘀，血瘀又加重了湿阻，变生湿热，出现了慢性盆腔炎缠绵难愈，反复发作的湿热瘀阻的症状。
自治区名中医王淑斌主任医师及冯亚宏主任医师认为本虚标实是本病的病机特点，其发生多因经期或产后胞脉胞络空虚，身体正气不足之时，感受湿、寒、热等邪气，邪气与瘀血相互搏结，蕴藏于胞宫胞脉，使得经络瘀阻，血脉滞涩，气血不通则痛。故正虚是本病发生的根本因素，湿、寒、热等邪气为外在诱因，瘀血阻滞是其重要病理物质，在疾病发生的早期阶段，病人大多经历长时间或过用苦寒的中药，或多次的抗生素治疗，邪气虽去，但过用寒凉会使正气更加亏虚，脾气受损，肾气亏虚，气不行血，瘀血加重；病久不愈，瘀血阻滞，耗伤正气，使邪气愈盛，而正气越虚，致本病病情反复、迁延不愈。
2 女性生理病理特点与盆腔炎性疾病后遗症发病的关系
SPID的发生发展是病原体与人体共同作用的结果 ?［13］ ，其主要病理生理学改变是组织粘连、增生及瘢痕形成 ?［14］ 。根据致病源来源，可分为内源性和外源性两大类。内源性病原体是指来源于阴道内，或滋生于阴道的病原体，主要包括厌氧菌和需氧菌；外源性病原体主要通过性传播获得，主要包括沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、解脲支原体、人型支原体、生殖支原体等。女性的生殖道具有相对完整的天然防御能力。对女性健康而言，人体泌尿生殖道菌群的完整性发挥了至关重要的作用。因此，泌尿生殖道微生物群的失调一定程度上增加了性传播疾病的风险 ?［15］ 。有研究 ?［16］ 证实，生殖道黏膜的SIgA数量下降，从而影响局部免疫的正常运转，导致抵抗力低下是SPID的主要病因之一。由此可见，SPID的发生除了与病原微生物的感染有关，机体免疫功能失衡也是发病的重要因素。
3 健脾益肾祛湿丸的组方依据
3.1 组方依据 基于“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”理论，自治区名中医王淑斌主任医师及冯亚宏主任医师在临床上常用健脾益肾祛湿丸治疗本病，以达健脾祛湿、补肾祛瘀之效，临床疗效显著。本方适用于盆腔炎性疾病后遗症脾肾湿热、肾虚血瘀证所致的少腹、下腹、腰骶部、会阴或臀部非周期性疼痛，常在性交、劳累、情绪起伏或者经期疼痛加重；带下量增多，色黄或黄白相兼，时感体倦乏力，低热起伏。舌质淡暗，苔腻，脉细或滑等症状。本方为我院王淑斌主任医师及冯亚宏主任医师根据多年临床经验总结而来，处方由四君子汤合右归丸加减组成。经过多年临床经验证实，当正气虚损，不能祛邪外出时，可通过“补益之法”补益人体气血阴阳，扶助人体正气，达到扶正祛邪的目的。方中黄芪益气养血，补而不滞，温运中焦，党参健脾益气，偏于补中，助黄芪以益气健脾之力，健脾益气以助后天气血生化之源；桑寄生、续断补肾益气、调理冲任、强筋健骨，引气血下注冲任以通血脉，此四药共为君药；茯苓渗湿下利以助瘀血下行，兼益脾气，薏苡仁健脾祛湿，麸炒苍术运脾化湿，山药补肺、脾、肾三脏之气兼顾滋养三脏之阴，固涩津液的滑脱或带下不止，四药共为臣药；蒲公英、败酱草清热解毒，白花蛇舌草清热利湿解毒，赤芍祛瘀止痛，共为佐药；甘草健脾和胃、调和诸药，为使药。
3.2 现代药理学依据 现代药理学研究 ?［17］ 证实，黄芪多糖在黄芪的多种化学成分中占比最多、活性最强，能够调节机体免疫功能。寇卜心等 ?［18］ 实验研究证实，黄芪可以调节抗环磷酰胺造模小鼠的免疫功能。党参在调节免疫及内分泌系统，保护心血管及神经系统，改善抗菌消炎、抗氧化等方面具有显著功效，几乎没有毒副作用 ?［19］ 。研究 ?［20］ 证实，同时使用桑寄生的小鼠对疼痛的抑制率超过50%，说明桑寄生同时具有抗炎及镇痛效果。苍术素具有抗炎作用 ?［21］ 。高长曌等 ?［22］ 通过比较淮山药、薏米、蒲公英、酸枣仁四种药食同源常见中药的免疫功能发现，淮山药在脾脏指数、细胞免疫、吞噬等调节作用中均相对最佳。研究 ?［23］ 表明，茯苓多糖可通过增强细胞免疫和体液免疫的免疫途径，从而增强其免疫功能的作用。侯安继等 ?［24］ 实验表明茯苓多糖具有较好的抗炎作用。现代药理学研究 ?［25］ 表明蒲公英具有抗炎抑菌、提高免疫等作用；白花蛇舌草、败酱草具有抗氧化、抗菌等丰富的药理作用 ?［26］ 。赤芍可以通过降低炎症因子的水平，减轻炎症反应 ?［27］ 。以上均说明，SPID的治疗应强调“虚”之重要，在正气不足，邪气亦不盛的情况下，选方择药应攻补兼施，攻邪不宜峻猛，补益不宜滋腻，以免伤正或体虚不受补，这与现代医学使用药物提高自身免疫力达到临床疗效的理论基本一致。
4 病案举例
患者杨某，女，32岁，已婚，教师，2022年12月23日初诊。患者主因“下腹坠胀痛间作1年余，加重1周”就诊。自诉1年余前因饮食不洁后出现下腹坠胀痛，腰酸困，无肛门坠胀感，白带量多，色黄质稠，有异味，外阴瘙痒，先后就诊多家医院治疗后效果不佳。近1周自觉下腹坠胀痛加重，自行口服“康妇炎胶囊”治疗效果差，遂就诊我院门诊。刻下症见：患者神清，精神一般，下腹坠胀痛，经期尤甚，腰酸困，无肛门坠胀感，头晕、乏力，无头痛，白带量多，色黄质稠，有异味，无外阴瘙痒，纳食一般，夜寐差，二便尚调。舌质淡暗，舌体胖大、边有齿痕，舌苔黄腻，脉细。
既往无特殊。20岁初婚，G2P1，顺娩1女，女儿身体健康；无痛人流术1次。既往月经基本规律，周期28～30天，经期5～7天，经量偏少，经色淡红，无血块，有痛经史，可耐受；末次月经：2022年12月16日。
查体：生命体征平稳，下腹压痛（+），无反跳痛。妇科检查示：外阴为已婚已产式，未见湿疹及白斑，阴毛分布均匀；阴道：畅，可见中量黏白色分泌物；宫颈：肥大，糜烂样改变，宫颈举痛、摇摆痛（+-）；子宫：前位，常大，压痛（+）；双附件区：左附件区压痛（+），右附件区压痛（+-）。辅助检查示：尿妊娠实验阴性；血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率未见明显异常。妇科彩超提示：子宫内膜厚度0.7 cm，盆腔积液1.7 cm，余无异常。阴道分泌物六项分析示：清洁度Ⅲ度。
辨证分析：脾虚运化失职，水湿内停，客于冲任、胞中，与血搏结，瘀阻经脉，不通则痛，见下腹坠胀痛；腰为肾之府，肾虚则腰酸困；湿热下注，任带失约， 则见白带量多、色黄质稠；脾虚气血生化乏源，则见头晕、乏力；结合舌脉：舌质淡暗，舌体胖大、边有齿痕，舌苔黄腻，脉细，辨证为脾虚湿热、肾虚血瘀证。病位在胞宫，病性属本虚标实。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：盆腔炎（脾虚湿热，肾虚血瘀）。
治法：健脾祛湿、补肾祛瘀。方药：健脾益肾祛湿丸3瓶，由我院制剂室加工为水丸，规格：每瓶60 g，每次6 g，每日3次，饭后半小时服用，经期停服。具体药物组成：生黄芪30 g，桑寄生15 g，薏苡仁30 g，党参15 g，续断15 g，白术15 g，苍术10 g，山药15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草15 g，茯苓15 g，败酱草15 g，甘草片12 g，赤芍15 g。
二诊：2023年1月3日复诊，患者自诉下腹坠胀痛、腰酸困症状较前明显好转，白带量减少，无异味，头晕、乏力症状缓解，故继续给予健脾益肾祛湿丸巩固治疗3个月，嘱其经期停服，服药期间注意休息及营养，调畅情志，勿进食生冷、辛辣等食物。
3月后复诊，目前无下腹坠胀痛、腰酸困，白带量正常。
按语：患者中青年女性，既往行无痛人流术1次，结合病史及妇科检查诊断为盆腔炎性疾病后遗症，四诊合参，辨证为脾虚湿热、肾虚血瘀证。一诊给予健脾益肾祛湿丸治疗。方中黄芪益气养血，补而不滞，温运中焦，党参健脾益气，偏于补中，助黄芪以益气健脾之力，健脾益气以助后天气血生化之源。桑寄生、续断补肾益气、调理冲任、强筋健骨，引气血下注冲任以通血脉，此四药共为君药；茯苓渗湿下利以助瘀血下行，兼益脾气，薏苡仁健脾祛湿，麸炒苍术运脾化湿，山药补肺、脾、肾三脏之气兼顾滋养三脏之阴，固涩津液的滑脱或带下不止，四药共为臣药；蒲公英、败酱草清热解毒，白花蛇舌草清热利湿解毒，赤芍祛瘀止痛，共为佐药；甘草健脾和胃、调和诸药，为使药。二诊复诊患者下腹坠胀痛、腰酸困症状明显好转，继续巩固治疗，3个月后复诊上述症状消失。盆腔炎性疾病后遗症为慢性疾病，治疗同时需注意饮食调摄。
5 结语
盆腔炎性疾病后遗症病位在胞宫，与脾肾密切相关。其发病以脾虚湿热，肾虚血瘀为根本病机，本虚标实为病机特点，治疗以健脾祛湿、补肾祛瘀为基本原则。目前相关文献多将其分为肾虚血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、湿热瘀结证、寒湿瘀结证。中医认为，本虚标实是本病的主要病机特点，正虚是其发生的根本因素，湿、寒、热等邪气为外在诱因，瘀血阻滞是其重要病理物质。故治疗以健脾祛湿、补肾祛瘀为主要治疗原则，选用健脾益肾祛湿丸治疗，疗效显著。临床诊疗过程中应精准把握正邪进退的动态变化，祛邪与扶正相辅相成，注重整体观念、辨证论治，才能达到邪去正自安的治疗作用。总之，基于“扶正祛邪”大法辨治盆腔炎性疾病后遗症，可为临床提供一个新的思路与方法。
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（收稿日期：2023-07-18 编辑：陶希睿）