蔡永桃 刘超 王刚 冯丽丽
【摘 要】
传统中医学无高血压病名，根据其表现出来的临床症状及病情发展过程，归属于中医学“眩晕病”之类病证范畴。老年人眩晕多由年老体弱、久病劳累等因素引起，老年眩晕症的根本病机是阴阳亏虚、脏腑功能紊乱，与肝、脾、肾、心等脏密切相关，故其治疗当以治虚为主，而酌兼治其标。文章基于“无虚不作眩”理论，阐述老年性高血压的病因病机及其辨证论治，以进一步为中医药治疗老年性高血压提供思路，减少各类心血管事件的发生。
【关键词】 ?老年性高血压；无虚不作眩；病因病机；辨证论治
【中图分类号】R256
【文献标志码】 A ???【文章编号】1007-8517（2024）08-0028-05
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408007
Treatment of Senile Hypertension Based on “No Deficiency and No Dazzle”
CAI Yongtao 1 LIU Chao 2 WANG Gang 2 FENG Lili ?2，3*
1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. Ningxia Hui Autonomous
Region Hospital and Institute of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China; 3. Branch Center of National
Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China
Abstract：
Traditional Chinese medicine has no hypertension disease name， according to its clinical symptoms and the development process of the disease， belongs to the category of traditional Chinese medicine “vertigo disease”. The vertigo of the elderly is mostly caused by old age， weak， long illness and fatigue， the fundamental pathogenesis of senile vertigo is Yin and Yang deficiency， zang fu function disorder， and liver， spleen， kidney， heart and other viscera are closely related， so its treatment should be mainly to treat the deficiency， and take action to treat its standard. Based on the theory of “no deficiency and no dizziness”， this paper expounds the etiology， pathogenesis and syndrome differentiation of senile hypertension， in order to further provide ideas for TCM treatment of senile hypertension and reduce the occurrence of various cardiovascular events.
Key words： Senile Hypertension；No Deficiency， No Dazzle；Etiology and Pathogenesis；Treatment Based on Syndrome Differentiation
高血压治疗指南将年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，诊断为老年高血压 ?［1］ 。高龄高血压患者由于长期处于血压的不稳定状态，其心血管疾病的发病率很高，病因也复杂。西医治疗老年性高血压疗效明显，能够将血压控制在正常范围内，但其存在副作用大、症状改善不佳、血压波动较大等不足。近年来，随着中医药理论体系的完善及临床实践的证实，中医药治疗老年性高血压在改善症状及降低血压方面均具有一定优势。中医药治疗老年性高血压并非单纯针对血压的某一具体数值或者某种单一的发病机制进行靶向调节，而是以中医整体观念作为理论指导，进行辨证论治；并且中药为多味药物联合组成复方使用， 能够覆盖多靶点、多途径，起到综合调理的效果；药物之间的相互配伍应用，又可以增效减毒，提高药物使用的安全性和有效性。在中医理论中，老年高血压属“眩晕”一类，其病因病机较为复杂，先天禀赋的不足、后天脏腑的虚损、阴阳的偏盛偏衰等为老年性高血压患者发病的内因，饮食不节及情志刺激为发病之诱因。病位主要责之于肝、脾、肾、心等四脏，其治疗当以治虚为主，而酌兼治其标。脏腑虚损的病机贯穿老年高血压病的始终，故本文基于“无虚不作眩”理论，以“脏腑虚损”为主要病机，探讨老年性高血压的中医治疗。
1 “无虚不作眩”释义
《金匮要略与现代应用》中涉及“气、血、精、髓亏”的观点，认为虚证眩晕的病机为上气不足、髓海空虚、血亏精伤、体虚邪侵，提出眩晕应该从虚论治 ?［2］ 。
《东医宝鉴·外形》：“眩晕，有风，有热，有痰，有气，有虚，有湿。” ?［3］ 历代医家有不同论述。如刘河间主风火；《素问玄机原病式·五运主病》言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。” ?［4］ 基于“诸风掉眩，皆属于肝”，张景岳将其阐释为所有的晕厥，都在肝脏上，木衰者，血液不能滋养，所以才会晕厥，金邪乘木，所以肝脏虚弱 ?［5］589 。又张景岳从“阳常有余，阴常不足”的观念出发，提出“无虚不作眩”，在《景岳全书·眩运》中提出“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”“上虚则眩” ?［5］590-594 等论点。强调了无虚不作眩，在治疗上认为当以治虚为主。《临床指南医案·眩晕》华岫云按释曰：“经云诸风掉眩皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。” ?［6］
眩晕多为六淫之邪，七情损伤，或血气虚弱，五脏阴阳失衡所引起。老年高血压患者，因年老体虚，则多由气血亏损，髓海空虚，或是因风阳气上冲，痰湿阻窍而引起。在肾精亏损的情况下，肝血则化生不足，进而又致肾精亏损，临床上出现头目眩晕、耳鸣耳聋等症状 ?［7］ 。脑居颅内，由髓汇集而成，为“神明之府”，因此肾虚精亏，气血亏损，无法上承，髓海空虚或肝风内动，肝阳上扰或痰湿郁结，阳气不升等均会导致眩晕 ?［8］ 。老年患者出现眩晕，多属虚，如阴虚易导致肝气上涌、肝风内动，气血不足则脑失濡养，肾精亏虚则髓海不足，均易导致眩晕。其次，由于痰浊阻遏，或化火上蒙，或血行不畅而瘀滞均可形成眩晕。眩晕的主要原因可概括为气血亏虚，肾精不足，肝阳上亢；痰浊内阻，气虚血瘀，但常相互作用，相互转换。比如肾精亏虚属于阴虚，如果出现了阴损及阳的情况，就会出现阴阳皆虚的症状；又如痰湿中阻，初起多单纯表现为湿痰偏盛，痰郁日久则易化火，形成痰火为患；失血过多会导致气随血脱，则出现气血皆亏引起的眩晕 ?［9］ 。
综上，“因虚致眩”的病因病机贯穿于老年高血压的始终，从脏腑论治，主要责之于肝、脾、肾、心四脏，病理因素以脏腑的气血阴阳虚损为本，以肝阳、痰浊、血瘀为标。
2 老年性高血压的病因病机
中医学对老年高血压病因病机的认识主要涉及肝、脾、肾、心四脏。肝失疏泄、脾失健运、肾精亏虚、心之气血阴阳亏损均可致眩晕。
2.1 肝与老年性高血压 肝与老年性高血压的发病关系密切，其病位不独责于肝，但必及于肝。脏主疏泄，它的作用是调节气机，如果它的疏泄作用正常，就可以确保身体内的气机运转正常，可以将津液正常疏布，同时也可以让血液正常运行；若其疏泄功能失常，肝气郁结或肝气亢逆，日久生风化火，则可致头目眩晕；或肝气虚弱，疏泄失司、升发不足，亦可因虚而郁出现头目眩晕。肝气的正常升发，依赖于肝阴与肝阳的共同协调作用，肝阴主凉润、柔和，肝阳主温暖、升动，若肝之阴液不足，则会导致肝阳偏亢而肝气升发太过；若肝阳不足而肝阴偏盛，则导致肝之阳气升发，均可致头目眩晕。肝脏发挥正常生理功能依赖于肝之气血阴阳的调和，肝气肝血的充盛、肝阴的濡润及肝阳平和为肝脏发挥作用之根本。老年高血压患者随其年龄增长，肝、肾的生理功能减退，肝脏赖肾水之滋涵、血液之濡润等以维持其阴阳平衡，一旦肾阴不足或血虚日久，必然耗伤肝阴 ?［10］ 。一方面，肝之阴血渐亏，肝气虚弱升发不足或疏泄不及，则出现因肝虚为本而致眩；另一方面，老年患者肾阴不足，水不涵木或肝阴亏虚制约失职，肝阳亢盛于上，或因情志不畅，肝气郁而化火，肝火亢盛，则均可出现因肝之实火而致眩。
2.2 脾与老年性高血压 脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化，能化生精、气、血、津液，濡养周身 ?［11］ 。如果脾运不畅，就会导致痰浊停聚，水液内生，清阳不升则发为眩晕；或肝气郁结发为气滞，肝气犯脾，脾的运化功能失常，气机升降失调，化热生风，风阳上扰则可发为眩晕。脾失健运，气血生化乏源，脉道充盈不足，气血无法上滋于脑窍而出现眩晕。脾主升清，脾胃之气为一身之气升降的枢纽， 饮食、水谷的消化、吸收与输布依赖于脾胃之气的升降协调。若脾虚升清无力，浊气不得下降，则头目失于精微物质的滋养而出现眩晕。老年高血压患者，一方面因年老脾虚，脾运不济，则血气化无根，脉道充盈不足，气血无法上滋于脑窍而出现眩晕，或脾虚升清无力，浊气不得下降，头目失于精微物质的滋养而出现眩晕，此皆因脾虚为本而致眩。另一方面，老年高血压患者多为饮食不当，七情内伤，年老体弱等因素所致；长期受致病因素的影响会造成脾气不足，气血运行不畅，积而为痰，日积月累，便会导致痰湿壅盛 ?［12］ ；痰壅日久，健运失司，气血瘀滞，而出现眩晕，此则为痰浊瘀血为标而致眩。
2.3 肾与老年性高血压 肾为先天之本，肾主藏精，肾精化生肾气，肾精充足则肾气充沛，肾精亏少则肾气衰弱。精气本自互生，脑为髓之海，老年人肾气亏损于下，则精不能上承，脑髓不足于上，上下俱虚，清空失养，则易发为眩晕。肾气化生肾阴和肾阳，肾阴具有宁静、凉润、抑制等作用，肾阳具有推动、温煦、兴奋等作用。“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩” ?［13］1093 ，眩晕、耳鸣的发生与脾气升清不足相关，但因肾为五脏之根本，故肾气不足为发病之根，肾气不足，痰瘀阻络，脑失所养，则眩晕更甚 ?［14］ 。肾为水脏，主气化，“肾阳为开”“肾阴为合”，阴阳调和才能保证水液的正常代谢，老年患者多年老体弱，元阳不足，故气化不利，肾失温化，难以蒸腾水液，水液内停而为饮，饮停上蒙清窍而致眩 ?［15］ 。老年高血压患者，肾精亏虚为本，水饮内阻为标。一方面肾之精气亏耗，髓海空虚，脑窍失于濡养，则为肾精亏虚而致眩晕；另一方面，由于肾阴、肾阳亏虚，导致水液的蒸腾气化功能下降，导致水饮内阻，从而影响到清窍出现头晕，这是由于痰饮停聚引发的眩晕。
2.4 心与老年性高血压 《灵枢·五邪》记载：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆。” ?［13］1044 心作为君主之官，又为人体五脏六腑之大主，因此与高血压病的关系尤为密切。心主血脉，心气充沛能够推动血液在脉道中的正常运行，发挥营养和濡润的作用 ?［16］ 。《灵枢·天年》：“人年四十，五藏六府十二经脉，皆大盛平定，腠理始疏，荣化颓落……六十岁心气始衰。” ?［13］1245 老年高血压患者，心气虚衰，推动无力，血液运行不畅，气虚则阳气不升，会导致机体虚弱无力，出现眩晕、头痛等症状。若同时伴有痰浊，浊阴不能降下，也会使头晕加剧，甚至是反复发作。如果气血不足，心脏得不到滋养，就会导致血液不畅，脉道不通；血液不能流通，就会有头晕的症状 ?［17］ 。《素问·生气通天论》载：“阴不胜其阳则脉流薄疾。” ?［13］33 心火过于旺盛，心营过劳则脉流薄疾，血壅滞于经脉，鼓胀血脉而血压升高 ?［18］ 。《圣济总录》言：“大抵心属火而恶热，其受病则易生热。”可知火热与心有很大关系，能引起心病。高血压病的产生主要是因为络脉受损，导致机体调节功能发生紊乱。老年高血压患者，脏腑功能衰弱，气血亏耗，一方面，心之气血不足，日久进一步发展为心阳虚损，则会出现因虚而致眩晕；另一方面，心属阳中之阳，易受火热之邪侵袭而上冲于脑，则会出现因风、火而致眩。
3 老年性高血压病的治疗
在老年性高血压的发生发展中，肝、脾、肾、心四脏的亏虚贯穿始终，主要的病机为风、火、痰、瘀、虚，故治疗上基于“无虚不作眩”理论，结合病位，从脏腑论治，做到标本兼顾，以治虚为主，兼顾其实。
3.1 滋补肝肾，平肝潜阳 “肾之气，与肝之气，相辅相成，相互滋养。”肝肾精血同源，肾水涵木肾脏为天地之源，蕴藏着生命的精华，肾阴可以滋养肝阴，肾精可以滋养肝血。老年高血压患者，肝肾阴亏，则肾水不能涵养木气，肝阳偏亢为主，在中医的指导下，应以养肝肾为主，辅以平肝潜阳。目前临床上主要以滋阴柔肝法和平补肝肾法为主。治疗方剂组成的规律一般以平补肝肾的药为主，同时肝阴虚可能会导致肝火上亢，故辅以滋阴或者清热降火、清虚热的药物，又肝血同源，肝阴虚可能会导致肝血虚，故可佐以补血活血的药物 ?［10］ ，方可选用降压汤为基础方加减。梁天山等 ?［19］ ?选取126例老年高血压患者，并随机分为对照组（采用常规西药治疗）和观察组（对照组治疗的基础上加用降压汤）各63例，经1个月治疗，结果显示观察组临床总有效率95.24%高于对照组的84.13%（ P <0.05），说明老年性高血压病患者接受中医降压汤治疗，血压控制效果更佳，且预后良好。
3.2 健脾升阳，益气化痰 对于中气衰微而缺乏运动的人，应从其上补充以使之安定。因上焦之气不足而引起眩晕者，也可以用中焦之气来提升。老年高血压患者脾气虚弱，清阳不升，日久聚湿生痰，故治疗上以健脾升阳为主，佐以益气化痰，方用升陷汤合六君子汤为基础方加减，方药组成主要通过益气升阳等药物的使用，辅以燥湿化痰、平抑肝阳及引经药，甘寒清润之佐制药，使全方药物补而不温，以期达到降压疗效；可酌加罗布麻叶、蒺藜等活血利水之品以辅助降压。王晓毅等 ?［20］ 将60例高血压（气虚痰瘀证）患者分成两组，每组30例，观察组以基础西药加六君子汤为治疗对象。结果显示两组血压下降，总胆固醇和甘油三酯下降，HDL上升，且观察组临床表现明显优于对照组（ P <0.05）。认为使用基础西药加六君子汤加减比单纯使用西药治疗，对高血压（气虚痰瘀证）有更好的疗效，且对血脂紊乱有明显的改善作用，且副作用小。
3.3 补益肾气，化瘀通络 老年高血压患者年老体虚，肾之气阴不足，久病可致瘀血阻络，故治疗上以补益肾气为主，佐以化瘀通络，可选用肾气丸合通窍活血汤为基础方加减，方中地黄补益肝肾、填精益髓，茯苓健脾助运，肉桂通阳化气、引火归元，辅以利湿泄浊、活血行气祛瘀等药物。郭继臻 ?［21］ 选取80例高血压患者，随机分为对照组40例采用基础西药治疗，观察组40例在此基础上加入了金匮肾气丸，结果观察组总有效率92.3%，高于对照组76.9%，与治疗前相比，两组的中医证候积分都有所下降，并且在治疗后，观察组的中医证候积分比对照组低。说基础西药联用金匮肾气丸可有效降压，效果优于单纯使用西药治疗，并且能够更好地改善患者的临床症状。
3.4 补益气血，清心安神 老年高血压患者，心之气血阴阳亏虚，亦可化火生风，故治疗上以补益气血为主，辅以清心安神，可以选择以归脾汤或者是补中益气汤作为基础方进行加减，如果心火亢盛者，可适当加入一些具有清心泻火的药物，如栀子、淡竹叶、莲子等。张强等 ?［22］ ?选取108例高血压患者，随机分为对照组54例采用基础西药治疗，观察组54例在此基础上，加入了归脾汤加减，结果显示两组患者的血压指数在两组中都有明显的降低，并且与对照组相比，观察组的血压值明显降低（ P ＜0.05）。结果表明，以归脾汤为主联合降压药物，对高龄高血压患者具有良好的降压效果。
4 病案举隅
患者李某，男，67岁。初诊时间：2023年3月16日。主诉：头晕反复发作两年， 加重3天。患者于2年前无明显诱因出现头晕，伴两目胀痛，当时测血压：165/105 mmHg，就诊于当地诊所明确诊断为高血压病，患者未予重视，未行系统诊疗，其后患者头晕反复发作，间断口服苯磺酸氨氯地平片5 mg ?1/日，血压最高时为170/105 mmHg。 近3日来，患者头晕较前明显加重，伴见头目胀痛，耳鸣，面部发红，两目干涩，神疲乏力，口苦、口渴，夜寐差，食纳差，大便干，小便正常。舌质淡黯，苔中根部略厚腻，脉弦细数。测血压：165/100 mmHg。心电图：左室高电压，ST-T改变。
西医诊断：高血压病2级（中危）。
中医诊断：眩晕（肝肾阴虚、肝阳上亢证）；
治则：补益肝肾，平肝潜阳。
处方：熟地黄15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，菟丝子15 g，天麻 ?10 g ，钩藤15 g，菊花10 g，黄芩10 g，栀子10 g，干石斛15 g，路路通10 g，茯苓10 g，茯神15 g，首乌藤30 g，黄精15 g，当归12 g，酒大黄6 g，甘草10 g。7剂，水煎至400 mL，日1剂，分两次温服。嘱患者低盐低脂饮食，忌烟酒及辛辣刺激、寒凉食物；规律服药，定期监测血压。
二诊：2023年3月23日，患者服药后诸症状均较前好转，头晕、头目胀痛、耳鸣明显减轻，略口苦，食纳差。舌质淡黯，苔淡黄，脉弦细。测血压：155/90 mmHg。处方调整：一诊方去酒大黄，加麦冬15 g，麸炒白术15 g，焦神曲、焦山楂、炒麦芽各15 g。7剂水煎服。
三诊：2023年3月30日，患者诸症基本痊愈，舌质淡暗，苔淡黄，脉弦细。测血压：135/85 mmHg。二诊方去茯神、焦三仙，7剂水煎服。
后患者继来诊数次，以巩固疗效，三个月后，患者血压平稳，无明显症状，暂停中药。
按语：患者老年男性，肝肾阴虚，水不涵目，脑髓失养，肝阳偏亢，上扰清窍，故头晕、头目胀痛、面红；脾主升清，脾气亏虚，水谷精微吸收能力减弱，且不能将其上输于头目，头目失养，故眩晕更甚；肝肾阴虚，不能上达，目失濡养，则两目干涩；阴虚阳亢，虚热内生，津液亏耗，失其濡养，则口干、口苦；脾气虚弱，气血的生化及推动不足，血虚形体失于充养，则神疲乏力；脾气虚弱，健运失职，则食纳差；虚火上扰，心神不安，则夜寐差；肝肾阴虚，虚火内生，阴虚阳亢，津液亏耗，则大便干；患者年老，虚热内生，津液亏耗，加之脾虚气血运行不畅，则舌质淡黯；脾虚失运，日久痰湿内生，则可见舌苔中根部略厚腻；脉弦细数为肝肾阴虚之象。故治以“补益肝肾，平肝潜阳”，方中熟地黄、桑寄生、杜仲、牛膝、菟丝子补益肝肾以治本；天麻、钩藤平肝熄风，栀子与黄芩、菊花相配伍而清肝降火以治标；干石斛滋阴清热明目、补益肝肾；黄精润肺滋阴、 补脾益肾；路路通祛风通络；牛膝引血下行，以利肝阳之平降；首乌藤、茯神宁心安神；茯苓健脾和胃、养心安神；当归、酒大黄活血、润肠通便；甘草补脾益气、调和诸药。本案患者年近七旬，肝肾之阴亏竭，阴亏无以制阳，肝阳偏亢，患者初诊时，头晕、头目胀痛、口干苦为主，急则治其标，故初诊方中多体现平肝、清肝法之用药，佐以泻热通便、安神之品。复诊时，患者症状多较前缓解，但因年老体弱，脾胃运化功能不加，仍食纳差，故佐以养阴、健脾消食之药；三诊时，患者诸症状已不明显，故去茯神、焦三仙继服。
5 结语
老年性高血压的发病与肝、脾、肾、心等四脏密切相关，病机为本虚标实，以虚为主，治疗以治本（补虚）为主，兼治其标。生活中应注重“避风寒、畅情志、调饮食、适劳逸、慎起居”，预防为主、防治结合。发挥中医药潜力可为论治老年性高血压提供一定的理论参考及客观依据，提高老年高血压患者生活质量。
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（收稿日期：2023-07-28 编辑：徐 雯）