向阳 张敏 曾楚华 吕文亮
【摘 要】 薛生白所著《湿热病篇》是临床指导湿热病乃至湿热疫辨治的经典性著作，其清透湿热余邪的辨治思想较为系统。经分析发现，薛氏尤其注重湿热余邪留滞三焦、经络、肝胆等脏腑的影响，治疗方面常结合各脏腑的功能特点，注重气机的条畅与气阴的清补。当余邪留滞三焦时，采用宣畅三焦气机之法；针对余邪留滞经络之轻者采用养阴以祛邪，重者则采用活血通络、破滞散瘀之法；当邪留肝胆时则采用清热利胆、养心安神之法。针对湿热化燥伤阴、中气不足的状态，倡导调补中气，促使气机和畅；兼见肺胃阴虚者，则采用补肺养阴法治之。薛氏在用药方面注重用清轻宣化之品宣畅三焦湿热余邪，多选用药食两用之品清补气阴。同时，也倡导鲜药取汁送服香燥药物、特殊炮制等特色疗法的运用，对临床湿热疫瘥后调护具有较强的指导意义和实用价值。
【关键词】 《湿热病篇》；瘥后调护；薛生白；辨证论治
【中图分类号】R248 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0010-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410003
An Analysis of Xue Shengbais Idea of “Clearing and Penetrating the Remaining Evil” on the Post-disease Care of Epidemic Diseases
XIANG Yang1 ZHANG Min1 ZENG Chuhua1 LYU Wenliang2*
1. School of Basic Medical Sciences， Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500， China;
2. Institute of Epidemic Diseases， Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430065， China
Abstract：Xue Shengbais book Shi Re Bing Pian is a classic work for clinical guidance on the identification and treatment of damp-heat diseases and even damp-heat epidemics， and his idea of clearing the residual evil of damp-heat is more systematic in its identification and treatment. After analysis found that Xues especially focus on the residual evil of damp-heat stagnation of the Sanjiao， Meridians， Liver and Gallbladder and other viscera， treatment often combined with the functional characteristics of the viscera， focusing on the smooth flow of qi and qi-yin clearing and tonic. When the residual evil stagnates in the Sanjiao， the method of clearing the qi of the Sanjiao is used; for the lighter cases of residual evil stagnating in the meridians， the method of nourishing yin is used to dispel the evil， and for the heavier cases， the method of invigorating blood to open the meridians， breaking up stagnation and dispersing stasis is used; when the evil stays in the liver and gallbladder， the method of clearing heat to benefit the gallbladder and nourishing the heart to calm the mind is used. For the state of damp-heat， dryness and yin injury， and deficiency of middle qi， he advocates tonifying middle qi to promote the smooth flow of qi; for the deficiency of lung and stomach yin， he adopts the method of tonifying lung and nourishing yin. In terms of medicine， Xue focused on the use of light and cathartic products to promote the release of damp-heat residual evil in the three jiao， and the use of medicinal and food products to clear the qi and yin. At the same time， he also advocates the use of fresh herbal juice to deliver fragrant and dry drugs， special concoctions and other characteristic therapies， which have strong guiding significance and practical value for clinical post-disease care of damp-heat epidemics.
Key words：Shi Re Bing Pian; Post-malarial Care; Xue Shengbai; Identification and Treatment
薛生白是中医学史上著名的温病学家，所著《湿热病篇》是温病湿热病辨证论治的纲领性著作，对临床具有重要的指导意义。当前，疫病全球大流行虽有所遏止，但“复阳”“二阳”患者又散在出现，防疫治疫、瘥后调护仍需要进一步深入探索和研究。吕文亮教授［1］结合新冠早期爆发的临床特点认为“湿热疫毒”是主要病因，发病过程中由湿毒化热为主线，进而诱发热、喘、瘀、脱、虚等证，治疗当以“逐邪为第一要义”，治法以分消湿热疫毒、宣畅气机为主［2］。针对恢复期肺脾不足、气阴两虚、余毒未清的病机特点，除采用益气、养阴、健脾法外，亦应注重祛湿解毒、清透余邪，同时配合选用活血、化瘀、通络等药物协助恢复气机［3］，如采用薛生白《湿热病篇》中所载“薛氏五叶芦根汤”等经典方剂加减化裁，以清透湿热余邪均获得了较为显著的临床疗效［4］。
针对疫病后期的余邪辨治，吴又可曾在《瘟疫论》中提出“静养节饮食”的辨治思路［5］。此外，《疫疹一得》《温热经纬》《重订广温热论》均对疫病瘥后余邪辨治也提出了较为独特辨治方法，如针对温病瘥后发生的怔仲、不寐等证，王孟英采用朱砂安神丸、温胆汤合酸枣仁汤加减论治等。由于湿为阴邪，其性黏腻；热为阳邪，其性炎上，湿与热相合则病情更加胶结难解，所以湿热病常常缠绵难愈。即便湿热外邪已清，往往也会因为失于调摄导致湿热死灰复燃、诸症又起或另生它证等。因此，清透余邪在湿热病乃至湿热疫的辨治过程中显得尤为必要。考究古今医籍文献，医家对湿热病瘥后余邪辨治的系统性论述相对较少，笔者通过研读《湿热病篇》及其相关文献，分析整理后发现薛生白对湿热病余邪清透思路较为系统深入，可奉为医家之圭臬，对湿热疫毒的临床辨治具有一定的指导意义。因此，进一步深入剖析《湿热病篇》余邪辨治思想对临床湿热疫的辨治具有重要的参考价值。
1 薛生白湿热余邪辨证思路概述
1.1 余邪蒙绕三焦 薛氏在《湿热病篇》开篇首条自注中明确提出湿热病多与太阴、阳明相关。因湿性属土，热性属火；脾应长夏，蕴酿万物生长，为阴土；胃受纳腐熟水谷，为阳土。湿热合邪常与湿土之脾、阳土之胃内外相引，故湿热病邪多从阳明太阴侵犯中焦脾胃。湿性重浊黏腻、易阻滞气机，火性炎上耗气伤津，湿热合邪则病势胶结难解，其性似水而又易耗散，故湿热之邪极易留恋气分，盘踞中焦，加之湿热互蒸，有“蒙上流下”之变，因此湿热之邪常常弥漫三焦。薛氏曰：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。湿热俱多，则下闭上壅而三焦俱困矣。”可见，湿热证无论湿重于热、热重于湿以及湿热并重之势均以三焦气机失常为病机要点。然而三焦既是“气道”又是“水道”，三焦“气道”受湿热之邪所困则易生壅滞，三焦“水道”通降不畅则易生痰湿等病理产物，故薛氏注重从三焦的生理病理特点清透湿热余邪。
1.2 余邪留滞经络 人之经络者，通达上下、联络内外，布散全身，为气血循行的通道。在湿热证后期，邪退正衰，再加之湿热余邪未尽，病邪随气血流注于经络。薛氏言“湿热证，十余日，大势已退，唯口渴，汗出，骨节痛，余邪留滞经络”，湿热病邪化燥伤阴，邪热迫津外泄，故而可见口干、口渴、汗出；余邪阻滞经络，不通则痛，故而出现的湿热留滞经络的典型表现——“骨节痛”。
1.3 余邪阻滞肝胆 肝藏魂，魂不安则多梦，魂不定则虚怯；胆者，为中正之官，决断出焉，主持人之“勇怯”，功能失常则虚怯惊恐。在湿热病的传变规律中，初期外邪困于太阴、阳明之表，继则循经内入中焦，影响脾胃枢机。若患者素体本虚，正虚邪恋，邪气亦常常横逆肝胆，导致肝胆失于疏泄。薛氏曰：“湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目暝则惊悸梦悌，余邪内留，胆气未舒。”因此，湿热横逆肝胆者，可致胆气不舒，肝魂不宁，再加之热为阳邪易于炎上扰心，故易出现目闭惊悸，多梦惊恐等症。
2 薛生白湿热余邪论治思想纲要
清透法即“清热透邪”法，是融“清热”与“透邪”为一体的湿热证治法。《黄帝内经》曾曰“热者寒之，温者清之”“火郁发之”，《湿热病篇》针对湿热病邪的因机特点，尤其注重“清透法”的临床应用，特别是在温病湿热证后期余邪清透过程中多选用性味寒凉苦辛、质地轻清且芳香的中药清透湿热余邪。
2.1 通调气机 “调畅气机”是湿热病治疗中必不可少的环节。无论是早中期治疗还是在后期瘥后调理，可以根据不同的证候表现，确立不同的调畅方法来清透余邪。湿热余邪蒙绕三焦，宣上、畅中、渗下之法仍然是余邪清透的必要手段。如“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦”，此为湿热已去，余邪蒙蔽清阳，脾气不舒，胃气未醒。薛氏提出：“治宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”
中焦脾胃是湿热病变的中心，为脏腑气机升降的枢纽，气机调畅则脏腑生理功能正常，生化有源则可补后期虚弱之正气。因此，在湿热病瘥后调理中，无论是调场气机，还是在清补气阴，薛氏均尤为注重脾胃气机的畅调。在用药方面，除了用利水渗湿药外，还擅长用半夏等药来和调畅中焦，运用轻清芬芳的五叶芦根汤来醒脾和胃，同时兼顾上下二焦，使三焦“气道”畅通，促使余邪得以清透。
“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”，经络、肝胆是湿热病邪最易于波及的部位。在后期调摄过程中，可根据不同的病因病机，在调理脾胃的同时，注重疏通经络与肝胆气机。
2.2 清补气阴 湿热病邪中热为阳、湿为阴，湿热相合则病邪一阴一阳，两相胶结，难解难分，既可伤阳，又可伤阴，故“伤津耗气”是湿热证后期的典型表现之一。而气津的盈亏存亡，与病情的转归和预后至关重要，叶天士有言：“留得一分津液，便有一分生机。”但养阴药多味甘性寒质润，且多属滋腻之物；湿邪性黏质腻且易阻滞气机，热邪煎灼津液，湿热病若使用滋阴药势必会促使湿热邪气更加胶结难解，病情更加缠绵难愈。因此湿热证忌用养阴之药。薛氏针对元气大伤、肺胃气阴两伤之证多采用清补之法来治疗。尤其注重养阴法在湿热证后期的灵活运用，如：湿热流下蓄积下焦时采用生地生津阴液；湿热化燥损伤胃液时，采用宜西瓜、金汁、生地、甘蔗鲜品磨汁以滋养胃阴；深入营血扰神窜络，耗损营阴时，采用犀角、生地黄、玄参等清心凉营，滋阴养液；下利日久时，用当归、白芍敛阴和营；当余邪留滞经络兼阴虚时，在清透经络余邪的同时，采用元米汤泡于术以滋养阴液等。湿热病后期，正气亏虚，此时用清补之品缓缓补之，助正气来复，使机体恢复正常。不可过用滋腻之药，主要鉴于后期脾胃已伤，过用滋腻会加重脾胃负担，困阻脾胃运化而变生它证。
3 经典方药
3.1 薛氏五叶芦根汤 “薛氏五叶芦根汤”是薛生白主要针对湿热病邪蒙上流下的病理特征，用于醒脾和胃，宣畅三焦气机，清透残余湿热的代表性方剂。薛氏本未对所列方药进行命名，但后世医家据其特点称之为“薛氏五叶芦根汤”。方中五叶均为轻清芳香、药食两用之品，药质轻清可宣开上焦肺气，虽未见上焦证候，但热蒸湿动，易使头面清窍被蒙，故而开上焦以畅中焦；气味芳香入脾可醒脾胃之气以复中焦运化；加之芦尖、冬瓜仁甘淡利水，促使湿热余邪从下焦而出。诸药合用则宣上、畅中、渗下并用，促使三焦气机畅达，尽除余邪。
3.2 元米汤 元米汤是薛氏仿仲景泻心汤用麻沸汤浸泡之法所制方剂。方用元米（即糯米）健脾护中生津，用于术（即白术）健脾燥湿利水，麻沸汤气薄、性温、味甘，以麻沸汤浸泡取糯米、白术温补之气而通经络，以祛湿邪。药虽两味，但既能补阴之不足，又能温通经络祛湿邪，祛邪与扶正相得益彰。此外，糯米、白术均为药食两用之品，病者较容易接受，如若余邪留滞经络较甚，骨节疼痛明显，亦可酌加防己、苡仁、络石藤、丝瓜络、秦艽等化湿通络之药。
3.3 参苓白术散 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》［6］，是临床补气健脾，和胃渗湿的代表性方药，薛氏在《湿热病篇》中未曾直呼其名，但根据原文“湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法”的记载，薛氏认为湿热后期疾病的严重程度选用不同的方药，若湿热证瘥后“中气亏损，升降悖逆”，可采用参苓白术散进行治疗。方中茯苓健脾和中，莲心健脾，扁豆健脾化湿和中，苡仁健脾利水渗水，共助健脾助运；生谷芽健脾开胃和中，半夏燥湿降逆，使中焦逆乱的气机得以恢复正常；甘草健脾和中，调和药性。若湿热瘥后出现中焦阳虚，则亦可选用理中汤温中祛寒、补气健脾。
4 中药的特殊炮制
4.1 鲜汁配香燥养阴法 薛氏在滋养胃阴的同时注重疏理肝胆气机，采用诸“汁”鲜品配合香燥之药来滋养胃阴，如采用西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁磨服郁金、木香、香附、乌药等。郁金行气利胆，木香行气止痛，香附疏肝理气，乌药行气止痛，诸药共调肝胆气机。不仅养阴之力强，更能条畅气机，还能促使诸药行气。针对湿热证胆火上逆之证，采用辛散香燥之药本属禁例，但与诸多鲜汁同用，可避免劫阴，且用磨汁法冲服“香”药，其性得以中和，恰到好处。
4.2 酒浸郁李仁 肝主藏血藏魂，胆为“清净之府”，肝失疏泄或胆气受扰均可诱发一系列肝魂不宁、睡眠不安等神志异常表现。湿热证余邪蒙绕三焦，胆热受扰、肝魂不宁。薛氏主张用“酒浸郁李仁”法定志安神。其法如徐大椿《徐大椿医书全集·药性切用卷》言郁李仁“酒引入胆，兼治胆横目张不暝”［7］，用酒浸具有滑脱之性的郁李仁，可借酒气入胆腑促使湿热余邪从下焦而解。正如《名医类案》云：“郁李仁能去结，随酒入胆，结去胆下，目能暝矣。”［8］
4.3 姜汁炒酸枣仁 心神不宁是湿热证瘥后常见的症状，薛氏针对湿热余邪的因机特点，采用姜汁炒酸枣仁治疗，治疗虽用药简单，但能同时兼顾余邪尚存与心神不宁并见的情况，使用标本同治之法，邪退则正安。薛氏用姜汁炒酸枣仁，不仅利用姜汁的辛散之性加强了酸枣仁安心宁神的功效，还兼具清透肝胆余邪的功效。李时珍曾言“酸枣仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠之症”［9］，薛氏选用酸枣仁以养肝安神宁心，借助姜汁炒制兼取能散邪的作用。
5 启示与展望
在湿热余邪辨治过程中，薛氏尤其注重湿热余邪留滞三焦、经络、肝胆等脏腑的影响，在治疗方面常常结合各脏腑的生理功能特点，注重气机的调场与气阴的清补，当余邪留滞三焦时，采用宣畅三焦气机之法清透余邪；针对邪留滞经络之轻者采用养阴以祛邪，重者则采用活血通络、破滞散瘀之法；当余邪留滞肝胆时采用清热利胆、养心安神法；针对湿热化燥伤阴、中气不足的状态，倡导调补中气，促使气机和畅，兼见肺胃阴虚者，则采用补肺养阴法治之。薛氏在用药方面注重用清轻宣化之品清透三焦湿热余邪，多选用药食两用之品清补气阴。同时，也倡导鲜药取汁送服香燥药物、特殊炮制等特色疗法的运用，如：仿仲景麻沸汤之法，取气不取味，养阴不恋邪；用姜汁炒酸枣仁，使其药性更强兼能散邪等。
中医学是中国人民上千年与疾病作斗争经验的总结，医学古籍承载着宝贵的历史经验和财富。在湿热疫毒致病的防疫治疫过程中，从薛生白《湿热病篇》中探寻疫病瘥后的临床各证候、病因病机、治则治法、经典方药、特色疗法、调护思想等，可为临床提供参考，意义重大。
参考文献
［1］吕文亮. 基于中医治未病理念的新冠肺炎中医药预防养护原则与思路［J］. 时珍国医国药， 2020，31（3）：706-707.
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［4］向阳， 吕文亮. 基于网络药理学与分子对接法探讨薛氏五叶芦根汤代茶饮防控新型冠状病毒肺炎的作用机理［J］. 湖北中医药大学学报， 2020，22（3）：5-11.
［5］吴有性. 瘟疫论［M］. 长春：时代文艺出版社， 2008.
［6］陈师文. 太平惠民和剂局方［M］.北京：人民卫生出版社， 2017.
［7］徐大椿. 徐大椿医书全集-上册［M］.北京：人民卫生出版社， 1988.
［8］江瓘等. 名医类案［M］.北京：人民卫生出版社， 2005.
［9］吴立明. 酸枣仁本草及功用考证［J］. 中药材， 2005（5）：432-434.
（收稿日期：2023-08-12 编辑：刘 斌）
基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目资助（项目编号2023J0541）；云南中医药大学校级教育科学研究重大课题（项目编号ZD230101）；云南省王庆国专家工作站（项目编号202005AF150017）。
作者简介：向阳（1985—），男，土家族，博士，讲师，研究方向为中医药防治感染性疾病研究。E-mail：272970885@qq.com
作者简介：吕文亮（1963—），男，汉族，博士，教授、教育部长江学者特聘教授、博士生导师，研究方向为中医药防治感染性疾病研究。E-mail：xy13197200255@126.com