王志威 胡璟 裴以禄 杨继峰
【摘 要】 从中医络病理论、壮医道路理论认识唐尿病周围神经病变（DPN）发病机制，以此为例探索中壮医结合之路。基于中医络病理论对DPN发病机制再认识，初期为气络病变，因气络虚滞在经而发病，病久为脉络病变，因脉络瘀滞入血而发病。受中医络病理论对DNP再认识的启示，认识到DPN壮医发病机制为龙路火路不通，病初为火路不通，病久为龙路不通。贯串中医学、壮医学、西医学对DPN的认识，发现DPN发病初期与“气络病变-火路不通-NEI网络”有相关性，病久与“脉络病变-龙路不通-血管系统病”有相关性。结合临床经验，认识到中壮医结合治疗DPN具有互助性。该病机的互通性与治疗的互助性丰富了DPN的诊治思维，创立了中壮医结合诊治DPN的思路，促进了壮医与中医的融合发展，为少数民族医药研究提供了新的视角。
【关键词】 糖尿病周围神经病变；络病理论；龙路；火路；中壮医结合
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0014-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410004
An Insight into the Combination of Medical and Therapeutic Approaches in Diabetic Peripheral Neuropathy
WANG Zhiwei1 HU Jing1* PEI Yilu2 YANG Jifeng3
1.International Zhuang Medical Hospital of Guangxi， Nanning 530201， China;
2.Guangxi Health Vocational and Technical College， Nanning 530020， China;
3.Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530020， China
Abstract：From the theory of Collaterals of traditional Chinese medicine and Zhuang Medical Road theory， understand the pathogenesis of DPN and Zhuang Medica，Take this as an example to explore the road of combining Zhuang medicine with Chinese medicine，Reunderstanding of the pathogenesis of DPN based on the theory of collateral-pathology of traditional Chinese medicine，The initial stage is qi lesion，The disease is caused by the deficiency of qi collaterals and stagnation in the meridian， and the disease for a long time is the lesion of the vein， and the disease is 1caused by the stasis of the vein into the blood.Inspired by the reunderstanding of DNP by the theory of collateral-pathology of traditional Chinese medicine，It is realized that the pathogenesis of DPN is the dragon road and fire road obstruction， the fire road obstruction at the beginning of the disease， and the long disease is the dragon road obstruction.Through the understanding of traditional Chinese medicine， Zhuang medicine and modern medicine to DPN， it is found that the initial onset of DPN is related to “qi lesion-fire road obstruction-NEI network”，Long disease and “choriopathy-dragon road impassability-vascular system disease” have correlation，Combined with clinical experience，It is realized that there is mutual assistance between Chinese and Zhuang medicine in the treatment of DPN.The mutuality of pathogenesis and mutuality of treatment enrich the thinking of diagnosis and treatment of DPN，The idea of diagnosis and treatment of DPN was established，It promotes the integration of Zhuang medicine and traditional Chinese medicine，It provides a new perspective for ethnic minority medicine research.
Key words：Diabetic Peripheral Neuropathy （DPN）;Collateral Disease Theory;Dragon Road;Fire Road;The Combination of Zhuang and Medical Sciences
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见慢性并发症之一，糖尿病进一步发展损害周围神经而出现病变，以肢体远端出现不同程度的麻木、疼痛或感觉异常等为主要临床表现的疾病。西医学研究［1］认为，DPN的病理生理机制尚不明确，主要是在糖代谢异常的基础上多种因素共同参与，多元醇通路的激活、糖基化终末产物途径、己糖胺途径的激活、氧化应激、微血管病变、神经营养因子缺乏、免疫相关机制等共同参与了DPN的发病过程。治疗方法主要包括对因治疗、血糖控制、神经修复、抗氧化应激、改善代谢紊乱等［2］。西医学治疗在改善DPN患者症状等方面有一定局限性，患者痛苦大，严重影响患者的生活质量和寿命。DPN是中医消渴病变证，可归属于“痿证”“痹证”范畴。DPN为壮医屙幽脘变证，可归属于壮医“麻抹”范畴。笔者临床观察发现，中医药与壮医药在改善DPN患者症状等方面均有一定的特色与优势，且二者可结合互补为用。本文基于中医络病理论、壮医道路理论对DPN的中、壮医发病机制进行探讨，探索中壮医结合诊治DPN之路，旨在裨益临床，促进民族医药发展，为慢性病诊疗提供新的思路。
1 基于中医络病理论DPN发病机制再认识
络病理论肇始于《内经》，《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，提出了经络的概念。《金匮要略》也有丰富论述，奠定了络病理论的证治基础。清代叶天士创立辛味通络、络虚通补等治法用药，使络病理论得到了大力发展。近代学者，尤其是当代吴以岭院士团队［3］对络病理论有深入的研究，使络病理论取得了巨大进展。目前络病理论在病毒类呼吸系统传染病、微血管病变、神经-内分泌-免疫系统疾病防治及抗衰老方面已取得了重大突破。
络病理论涵盖甚广，研究范畴包括气（经）络病变和脉（血）络病变两大主要领域。气络运行经气，脉络运行血液，气络与脉络共同维持机体“气主煦之，血主濡之”的生理功能。气的升降出入功能实现依靠气络为载体，气络承载气的运行，具有温煦充养、防御卫护、信息传达、自稳调控等生理功能。现代研究［4］表明，气络功能反映机体能量代谢正常与否，与神经-内分泌-免疫调节网络（nerve-endocrine-immunity，NEI网络）密切相关，主要以神经内分泌免疫系统疾病为研究对象［5］。脉（血）络为血液运行的通道，具有滋润、濡养、营养的生理功能，脉络功能反映血液循环尤其是微循环正常与否，与西医学的小血管、微血管、微循环等密切相关，故以脉络-血管系统病为主要研究对象［6］。DPN的现代医学发病机制糖代谢异常、糖基化终末产物途径、氧化应激、微血管病变、神经营养因子缺乏、免疫相关机制等与NEI网络、血管病相关。根据中医络病理论及DPN现代医学相关研究得知，可运用中医络病理论对DPN的病机进行探讨。从络病理论认识糖尿病及其并发症目前已有较多研究，如仝小林院士［7］运用中医治未病和络病理论认识糖尿病，认为糖尿病要坚持糖络并治，既要治糖，更要治络。络病理论认识DPN也有较多研究［8-11］，包括了理论研究、实验研究、临床研究。基于现有认识，笔者从病初为气络病变、病久为脉络病变对DPN中医发病机制进行再认识。
1.1 初为气络虚滞在经-气络病变 一般疾病初期多病在气，久必入血，以经络主气，脉络主血也，此脏腑经络气血，须分析辨明，初为气结在经，久则血伤入络。指出了疾病的发生是由气到血，由轻至重，气络病变主要发生于疾病早期，病久入血发为脉络病变。阴虚内热为消渴病的基本病机，日久气阴两虚夹瘀，则丛生变证，DPN随着消渴病的迁延而逐渐发生，病变初期多为气虚、气滞在经。
消渴成因多为禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等，禀赋不足尤以阴虚体质为甚，或劳欲过度或肾阴不足，阴虚则燥热内生，阻遏气机，气郁化热，进一步伤阴耗气，导致阴伤气虚；饮食不节，脾胃受损，气机当升不升，当降不降，结聚而不得发越，气郁化热，耗伤气阴；或脾胃受损，脾胃之气不足，日久累及气阴，导致气阴两虚；情志不遂，气机郁滞，郁而化火，伤阴耗气，导致气滞、气虚。气虚、气滞导致气化无权，不能循经或循经不畅，气不能循经正常到达四肢，功能不能得以正常发挥。若气虚不能温煦充养则出现麻木、疼痛、冷感等不适；防御卫护功能失司则有蚁行感，触感下降，容易进一步出现糖尿病足等；信息传达异常则麻木、感觉异常、被套感等不适；自稳调控失常则会出现冷感、热感等异常感觉。若气滞较甚则会出现胀痛、麻木、感觉异常。气虚、气滞日久会气不行血、气滞血瘀，入血出现脉络病变。DPN气络病变阶段可表现为肢体麻木、感觉异常（热感、冷感、蚁行感）等，程度相对脉络病变较轻。此时尚未累及脉络，故患者临床具有一系列症状但未见有明显器质性病变，此阶段患者肌电图可不见异常或见轻度损害，血管无明显闭塞。
1.2 病久脉络瘀滞入血-脉络病变 DPN患病具有病程久、病症多、难治愈等特点，这与脉络病久发、频发，缠绵不去的特点相符合。消渴患者气络病变日久，气虚、气滞不能正常运化津液、水液、血液等有形物质，从而产生痰湿、瘀血等有形病理产物。有形之邪易阻碍气机，产生郁热，加之阴虚燥热为消渴病基本病机，无形郁热与有形热结互为因果，热邪愈燃愈烈，耗灼津液、血液，炼津成痰、灼血成瘀，或气虚不能运行成痰成瘀，形成痰瘀互结。痰瘀之邪，久存脉络，络中气血阻滞不通，不通则痛，从而出现肢体麻木、疼痛（刺痛）、感觉异常、甲错之征等。痰瘀阻滞，气络滞虚，血络不荣，络中气血阴阳不足，不荣则痛，从而出现肢体麻木、疼痛、感觉异常、肌肤干燥粗糙等。消渴后期阴损及阳，导致阴阳两虚，与瘀血互为因果，日久出现手足麻木，肢凉如冰，甚则痿痹不用。微循环障碍是DPN发生的重要原因之一，主要包括微血管结构改变、血管内皮功能障碍、血液流变学异常等因素等。脉络病变可引起脉络舒缩功能异常、血行不畅、脉络损伤等，与DPN微循环障碍相似。血行虚滞、痰瘀阻络为DPN血络病变的基本病机。此阶段患者临床症状较前加重，伴随有器质性病变，此阶段患者肌电图可见中、重度损害，血管可见有闭塞或血流异常等。
2从壮医道路理论认识DPN
糖尿病是西医学疾病名称，壮医学无直接论述。壮医学是根据主症来对疾病进行命名，由于壮族地区土语、方言表述差异，壮医对糖尿病病名的表述不尽相同，分别有尿甜、阿肉甜、屙尿甜、屙幽脘、肉赖等名称［12］，目前相对较为常用的病名为屙幽脘、屙幽晥。DPN属于屙幽脘并发症，可归属于壮医“麻抹”病症范畴。麻抹是指各种原因引起的肢体麻木、感觉丧失或异常，肢体活动不灵活甚至丧失肢体活动能力等，临床主要表现为躯干、四肢局部麻木、不知冷热、不知痛痒的病症［13］。糖尿病壮医病因目前从毒、虚致病认识较多，毒虚致病理论是壮医学重要的病因理论基础。有学者认为毒、虚致病是糖尿病发病的主要病因［14］，毒邪是导致糖尿病的主要病邪，气虚是糖尿病发病的重要内因，毒是外因，虚是内因，两者相因为病。基于对文献挖掘整理，笔者发现糖尿病及并发症壮医病机内容论述较少，结合临床实践，笔者认为三道两路不通为糖尿病及其并发症的发病机制。
三道两路理论是壮医理论体系的核心。三道是指气道、谷道、水道，两路指龙路、火路。三道两路相互联系交通，生理上是气血化生、运行的场所，把人体连结成有机的整体；病理上，三道两路是诸毒入侵或传变的路径，三道两路的阻滞又是疾病发生的主要病理基础［15-16］。屙幽脘患者或因饮食不节或因情志失调导致毒邪内生，或因禀赋不足、劳欲过度而致体虚，毒虚致病导致三道两路不通。气道不通则病位在上，症见以口渴多饮为主；谷道不通病位在中，则症见以善饥多食为主；水道不通病位在下则症见以尿多味甜为主。龙路、火路不通则嘘（气）、勒（血）运行不通畅，丛生变证。笔者通过从中医气络病变、脉络病变对DPN发病机制认识受到启示，并结合壮医道路理论，认识到中医络病理论与壮医道路理论十分相似。气络运行经气、脉络运行血液的功能与壮医火路传导处理信息、龙路运行勒（血）的功能具有相通性，因此从病初为火路不通、病久为龙路不通认识DPN壮医病机。
2.1 病初为火路不通 壮医学认为，火路是人体内接收、传递、处理各种信息，维持人体内外环境平衡协调，调节人体生理活动的通道，类似于现代医学的神经传导系统。火路遍布全身，形成网络，使机体在短时间内感知身体内部及外部环境的的各种信息，是人体维持生理活动的重要通道［16］。屙幽脘患者因毒、虚等因导致气道、谷道、水道不通，气血生化无源，不能濡养火路，火路不通。火路失荣，不能传导沟通，则肢体麻木、感觉异常；不通则痛，则肢体疼痛；加之素体寒热体质之不同或感邪之差异，则肢体感觉出现或热或冷等异常。若病在上则患在上肢，病在下则患在下肢。壮医学认为火路能够感知、传导和处理来自人体内外的各种信息，沟通人体表里上下，协调脏腑、官窍、肢节功能等，这与中医学气络的生理功能是相似的。从生理功能、解剖分布等方面分析，壮医龙路与西医学神经系统方面密切相关，神经因子缺乏是DPN发病的重要原因，这可从壮医火路不通来认识。此时患者病在火路尚未累及龙路，临床表现为无症状或症状较轻，肌电图显示无明显异常或轻度异常，血管无明显闭塞。
2.2 病久则龙路不通 壮医学认为，龙路是血液在人体内循行的通道，又称之为血脉、龙脉、红路。龙路有主干线，也有支线及更细的微线，构成纵横交错的网络，遍布全身上下内外，类似于现代医学的血液循环系统。咪心头（心）是龙路的枢纽，在咪心头（心）气的推动下血液沿着龙路的主干线、支线及微线流变全身，又从全身经微线、支线、主干线流回心内，如此循环。龙路是血液循环的通道，将营养物质输送到内脏、骨肉、四肢百骸等。龙路功能失常引起的病变常有两种，一是龙路瘀阻，瘀血内生，机体失养，发生麻邦等病证；另外龙路失约，血不循路，发生各种出血病证［16］。壮医龙路的生理功能与中医脉络生理功能相似，龙路病变与脉络病变相近，二者均阐述了机体血液循环系统的生理功能与病理变化。屙幽脘患者久病，三道不通，气、血、阴、阳虚损，正气虚损致龙脉失荣、无力行血，瘀血痹阻致龙路通行不畅，龙路不通，则四肢经脉不通，出现麻木、疼痛、感觉异常等。壮医之龙路与西医之血管在解剖形态学方面密切相关，且龙路与血管、微血管特别是微循环概念相吻合。血小板凝聚、管腔狭窄、缺血缺氧等均加快了DPN的进程，这些生物学基础改变与壮医龙路不通理论相吻合。此时患者病在龙路，临床表现较火路加重，肌电图显示中、重度的异常，微血管有损伤或闭塞。
3 中壮医结合诊治DPN思维的构建
3.1 DPN中壮医发病机制的互通性 DPN发病初期，从中医络病理论认识，此时气络虚滞在经，是DPN由功能性病变的表现转向器质性病变的早期阶段。气络病变的表现包含有西医学神经内分泌免疫调节功能的异常。现代医学认为，DPN的发生与神经内分泌免疫因素密切相关，故本文从气络病变认识DPN初期。火路不通与中医学气络病变相似，DPN病变初期从壮医学道路理论分析为火路不通而患病。火路不通与神经内分泌免疫调节网络相关性的生物学基础目前较为匮乏，从理论分析两者有密切的相关性。DPN久病或中、后期病变从中医络病理论认识，此时脉络瘀滞入血属于脉络病变。西医学认为，微循环障碍是DPN发生的重要原因之一，故本文从脉络病变认识DPN久病或中、后期病变。DPN久病从壮医学道路理论分析为龙路不通而患病，龙路不通与中医学脉络病变相似，类似于西医学的血管系统疾病，从理论分析两者有密切的相关性。综上，DPN初期与“气络病变-火路不通-NEI网络”相关，久病与“脉络病变-龙路不通-血管系统病”相关，此相关性说明DPN中壮医发病机制具有互通性。
3.2 DPN中壮医临床治疗的互助性 DPN主要是由于各种原因导致机体龙路、火路不通而引起的疾病，故壮医治疗原则为通调龙路、火路为主，有壮医内治法与壮医外治法。从中医络病理论治疗DPN的研究比较多，总的治疗原则为“络以通为用”，也有内治法与外治法之分。
临床工作中发现，中壮医结合思维治疗DPN疗效显著，具有互助性，如广西地区有丰富的壮药，临床工作中医者常常将壮药为中医所用。按照中医取类比象思维及络病理论，治疗DPN时常在辨证基础上加用藤类药物。中医学认为凡藤蔓之属，皆可通经入络。藤类药物其形条达，取类比象使其入药，走经络通经脉治疗DPN。广西地区山高林茂，藤类植物较多，藤类壮药材丰富，因此医者临证时常在中医辨证基础上选用匙羹藤、九龙藤、扶芳藤、石楠藤、小叶买麻藤、南蛇藤等壮药，以增强其通络之功，可见较好的疗效。再如，受中医气能行血、气血互生等气血理论的启示，壮医治疗DPN时一般在通调龙路时兼有通调火路之药，在通调火路时兼有通调龙路之药，初期病在火路者，治以通调火路为主，辅以通调龙路；病久在龙路者，治以通调龙路为主，辅以通调火路。中医外治法在DPN治疗中疗效显著，而壮医外治法种类亦繁多，独具民族特色，临床治疗DPN时会同时使用中、壮医外治法，以增强其疗效。临床观察发现中、壮医外治法同时使用优于单纯中医外治法治疗，常选用壮医药物竹罐疗法、药锤疗法、针刺疗法、药物熏蒸熏洗疗法、药线点灸疗法、经筋疗法、热熨疗法、滚蛋疗法、敷贴疗法、浴足疗法等。目前中壮医结合的内治法与外治法在我科已运用于治疗DPN，临床疗效较好。
4 结语
中医药学是一个伟大的宝库，壮医药是中医药伟大宝库的重要组成部分。壮医药在形成过程中受中医学的影响和渗透，吸收了部分中医药理论来充实壮医理论。本文探讨中壮医结合治疗糖尿病周围神经病变，其病机具有互通性，治疗具有互助性，为DPN的诊治提供了新的思路。在今后临床、教学、科研工作中将继续坚守“创新不离宗，继承不泥古”的原则，不断整理挖掘壮医药理论，开展中壮医结合、壮西医结合等相关研究，为民族医药发展做出贡献。
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（收稿日期：2023-08-14 编辑：刘 斌）
基金项目：广西自治区卫生健康委科研课题项目（Z-A20220392）;广西中医药管理局科研课题项目（GXZYA20230165）;广西国际壮医医院院级科研项目（GZ202006）。
作者简介：王志威（1990—），男，汉族，硕士，讲师，主治医师，研究方向为中医药、壮医药在内分泌代谢疾病中的应用。E-mail： 419417323@qq.com
通信作者：胡璟（1977—），女，汉族，硕士，主任医师，研究方向为内分泌代谢疾病研究。E-mail：hujing197712@163.com