四君子汤及其类方治疗肛肠疾病验案举隅

张艳珠　李玉康　李世琼　李福　孔凡芬

【摘 要】肛肠疾病是一类临床常见病、多发病，往往影响到人们的生活质量及身体健康。肛肠疾病目前临床治疗上存在疗效不理想、治疗周期长、生活质量差等诸多的问题，而中医药在治疗肛肠疾病具有“简、便、验、廉”的优势。文章总结了孔凡芬主任运用四君子汤及其类方六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、参苓白术散、七味白术散等治疗肛肠疾病的临证经验，孔凡芬主任灵活运用四君子汤及其类方诊治痔疮、直肠脱垂、肛肠病术后（腹胀、便秘、泄泻、创面延迟愈合等）、溃疡性结肠炎等肛肠疾病，其注重培补后天之本，使脾土健运，气血调和，促进疾病愈合，疗效显著。

【关键词】四君子汤；类方；肛肠疾病；孔凡芬

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）06-0078-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406016

Si Junzi Decoction and Its Analogues in the Treatment of Anorectal Disease Cases

ZHANG Yanzhu¹LI Yukang²LI Shiqiong¹LI Fu¹KONG Fanfen^1*

1.Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhaotong 657000，China;

2.Zhaotong Health Vocational College，Zhaotong 657000，China

Abstract：Anorectal disease is a kind of clinical common and frequently-occurring disease， which often affects peoples quality of life and health. At present， there are many problems in the clinical treatment of anorectal diseases， such as unsatisfactory curative effect， long treatment period and great psychological pressure， etc.， this paper summarizes the clinical experience of director Kong Fanfen in treating anorectal diseases by using Si Junzi decoction and its analogues Liu Junzi decoction，Xiangsha Liujunzi decoction，Baoyuan decoction， Shenling Baizhu powder， Qiwei Baizhu powder， etc.， the author studied under Director Kong Fanfen， kong fanfens flexible use of Si Junzi decoction and its analogues in the diagnosis and treatment of anorectal diseases such as hemorrhoids， rectal prolapse， postoperative anorectal diseases （abdominal distention， constipation， diarrhea， delayed wound healing， etc.） and ulcerative colitis， pay attention to the nature of nurture， so that the spleen earth health， Qi and blood harmony， promote the healing of the disease， the effect is significant.

Key words：Si Junzi Decoction; Class; Anorectal Disease; Kong Fanfen

四君子湯首载于宋代《太平惠民和剂局方》^［1］，全方由人参（党参）、茯苓、白术、甘草四味药物组成，长于治疗气短乏力，语声低微，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白等脾胃气虚之证。方中四味药物皆为平和之品，不热不燥，平补不峻，具有益气健脾养胃之功效。后世许多补气健脾的方剂均与本方有密切关联。笔者将由四君子汤化裁而来的方剂，归属于四君子汤类方，如异功散、六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等^［2］。

孔凡芬主任为昭通市名中医，云南省师带徒名老中医，行医三十余载，对肛肠疾病的治疗有着丰富的临床经验，无论是中医药还是手术治疗，都具有显著特色。孔凡芬主任认为人体是一个阴阳调和的整体，肛肠局部病变是阴阳失衡的一种表现，在治疗中要注意整体的辨证论治，同时肛肠既是人体的组成部分， 又是一个小的“整体”，因此在治疗肛肠某一种疾病时，亦要兼顾其“整体”的功能状态。孔凡芬主任从脾胃气机的失调灵活运用四君子汤及其类方、演化方，疗效显著。

1 肛肠科尤其重视调补脾胃

《脾胃论》云“元气之充足， 皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”^［3］，明确指出了“内伤脾胃，百病由生”。故脾胃运化功能失常，则清阳之气不能散布，后天之精不能归脏，饮食清气无法进入，浊气不能排出，外邪乘虚而入，发为肠风、脏毒、痔瘘等疾病。《素问·生气通天论》云“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”^［4］，《外科大成》亦云“盖为饱食则伤脾土，脾土伤则不能荣养肺金，肺金失养，则肝木无制，而生心火，侮肺金克脾土，于是克所胜而侮所不胜也，然饱食而成此症者……致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣”^［5］，《外科正宗》云“外科尤以调理脾胃为要”^［6］。肛肠病的发生、发病与脾胃的功能关系密切，故而治疗上应注意培补后天之本，注重脾胃之气的盛衰，以上记载是从脾胃治疗肛肠疾病的重要依据。

2 四君子汤与肛肠疾病的病机、治法

明代陈实功指出“外科尤以调理脾胃为要”， 肛肠病在临床治疗上应立足于脾胃，如《东医宝鉴》云：“盖饱食则脾不能运，食积于大肠，脾土一虚……风邪乘虚下流，轻则肠风下血，重则变为痔。”^［7］脾虚气陷可引起痔疮，因患者饮食过量，机体难以完全消化，导致脾胃失常，中气不足或脾失统血而生便血、痔核脱出等疾病。《外科理例》云：“肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然……生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌自生。”^［8］明确指出了脾胃虚弱、气血亏虚是创面愈合延缓的重要原因。《古今医鉴》云：“夫泄泻者……脾胃为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞……而为泄泻也。”^［9］脾虚失运可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚湿胜是导致泄泻发生的重要因素。《景岳全书·泄泻》又云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”^［10］

历代医家都阐述了脾胃与肛肠疾病的发生、发展有着密切关系，而四君子汤又作为调理脾胃的重要方剂，通过临证加减化裁具有很好的疗效。如采用补脾止血法治疗脾虚不能统血的内痔出血，如四君子汤类方之归脾汤、补中益气汤、十全大补汤等；健脾行气法治疗痔瘘术后腹胀，如四君子汤类方之香砂六君子汤、异功散、参苓白术散、七味白术散等；补脾升阳法治疗内痔和直肠黏膜脱出，如四君子汤类方之补中益气汤等；补脾柔肝法治疗脾虚肝旺型肠易激综合征的逍遥散；健脾补肾法治疗溃疡性结肠炎、便秘等，如四君子汤类方之补中益气汤、八珍汤、归脾丸；健脾化瘀法治疗血栓痔和痔瘘术后肛缘水肿等，如四君子汤类方之八珍汤。

3 四君子汤及其类方组方特色

四君子汤出于《太平惠民和剂局方》卷三之新添诸局经验秘方，原方为人参（去芦）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白术各等分为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得^［1］。“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜四君子汤。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气”。^［1］世称四君子汤如谦谦君子“和而不流，中立而不倚”，全方健脾胃以输精于四脏，有“君子成人之美”之意。

孔凡芬主任在肛肠疾病诊治过程中采用辨证论治的方法，常常以四君子汤为基础方进行化裁使用，主张结合临床病症特点，认真体会方中药物的组成、药物剂量比例及病症特点的细微差别，以提高临证的准确性和疗效。四君子汤虽为经典成方，但在明清之际书中记载有不少药物灵活变化的实例。如《证治准绳·类方》虚劳篇，用治真气虚弱及短气脉弱的四君子汤，以黄芪易甘草^［11］；在临证中，孔凡芬主任常常以党参、北沙参、太子参等代替人参，认为人参“善补五脏真阳之气”，易造成升阳动火之弊，变化之后可避免如此弊病。白术深合脾喜燥恶湿、以健运为本之性，可使补中有行、补而不滞，便溏者常用炒白术，便秘者喜用生白术。茯苓利水渗湿，若遇睡眠不好，可改用茯神安神，若出现口干舌燥，建议减少茯苓用量或不用；甘草遵循生甘草以泻其热，炙甘草以温中的原则。

临床中将异功散、六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等诸多方剂归为四君子汤类方。如异功散由四君子汤加陈皮组成，功效为健脾、益气、和胃，主治饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻等脾胃气虚兼胸脘痞闷等气滞征象者^［12］；六君子汤由四君子汤加陈皮、半夏组成，具有益气健脾、燥湿化痰之功效，为治脾胃虚弱，痰湿内阻的主方；香砂六君子汤在六君子汤的基础上又加上了木香、砂仁，较六君子汤行气温中止痛，燥湿健脾和胃之功效更甚，用于治疗呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满之脾胃气虚，湿阻气滞之证^［13］。孔凡芬主任在临床中灵活运用四君子汤类方，并针对术后腹胀、便秘、食积的患者化裁为“健脾通便汤”，症见食欲不振、脘闷腹胀或隐隐作痛、面色萎黄、倦怠乏力、气短懒言、大便干结难解、舌淡苔白腻、脉滑等，全方以健脾化湿、行气通便为法，以四君子汤加木香、砂仁行气宽中，石菖蒲、白扁豆化湿，柏子仁、火麻仁润肠通便，鸡内金消食导滞。

4 四君子汤类方的临证验案

4.1 便秘案 李某，男，58岁，退休职工。2022年3月5日初诊，自诉大便干结难解5年余，既往院外购买麻仁软胶囊、乳果糖口服液等药物治疗后排便稍顺畅，但停药后又反复出现大便干结、排便费力，近1月来需要使用开塞露帮助排便，时伴有腹胀，故特求助于肛肠科专家门诊。现症见：近期大便每2～3日一行，排便费力，粪质干燥，纳眠差，腹胀满，时有疼痛，纳眠欠佳，小便正常，舌淡胖有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。结合患者四诊资料，西医诊断：便秘。中醫诊断：便秘（脾虚气滞证）。治法：健脾化湿，行气，润肠通便；予香砂六君子汤加减。组方如下：木香10 g，砂仁15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，党参20 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，法半夏12 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，石菖蒲20 g，川芎15 g，鸡内金20 g。3剂，开水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年3月13日二诊，患者自诉服药后排便顺畅，每日1～2次大便，粪质不干，腹胀明显减轻，时有脘腹部冷痛，纳眠好转，患者舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细滑。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘（脾虚夹湿证）。治法：健脾益气，温阳化湿，润肠通便；予六君子汤加减，以初诊方去川芎、木香，加干姜30 g、淫羊藿20 g、巴戟天 20 g、炙黄芪20 g。3剂，开水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年3月21日三诊，患者自述服药以来大便每日1～2次，粪质不干，畅解，脘腹冷痛明显好转，饮食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄白，脉滑。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘（脾虚证）。治法：健脾益气。调整处方为参苓白术散加减，处方如下：党參15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，山药30 g，炙甘草10 g，大枣10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，干姜15 g。8剂，开水浸泡30分钟，每3日1剂，早中晚各200 mL温服。2022年5月7日电话随访患者排便已正常，嘱患者合理膳食，保证水分的摄入，加强身体锻炼。

按语：孔凡芬主任临证善于灵活运用四君子汤及其类方诊治肛肠类疾病，如本案例中首诊结合患者四诊资料，中医诊断为便秘（脾虚气滞证），予香砂六君子汤加减治疗，达到健脾化湿，行气，润肠通便的功效；二诊综合患者四诊资料，病情较前好转，中医诊断为便秘（脾虚夹湿证），治以健脾益气，温阳化湿，润肠通便，予六君子汤加减化裁；三诊结合患者四诊资料，中医诊断为便秘（脾虚证），以健脾益气为法，予参苓白术散加减；孔凡芬主任认为便秘的病位在大肠，与肝、脾、肾三脏关系密切，坚持“急则治其标，缓则治其本”，在整个便秘的治疗过程中都贯穿健脾的思想，将四君子汤灵活化裁运用，初期润肠通便治标为主，中期健脾为主，兼顾润肠通便，后期以健脾固本为主。

4.2 内痔脱出案 黄某，男，28岁，消防员。2022年6月11日初诊，自诉近1周来因排便费力出现便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，伴便血，血色鲜红，量不多，无疼痛、腹胀、腹痛等，院外购买“麝香痔疮栓”等药物塞肛及口服药物（具体不详）治疗后排便稍顺畅，但便时仍有肛内肿物脱出，为免痛苦而求助于肛肠科专家门诊。现症见：便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，伴便血，血色鲜红，量不多，纳眠欠佳，小便正常，大便每1～2次/日，粪质不干，舌淡胖，苔白，脉细弱。结合患者四诊资料，西医诊断：脱垂性内痔。中医诊断：内痔脱出（脾虚气陷证）。治法：健脾益气，升阳举陷；予补中益气汤加减。组方如下：生黄芪60 g，生白术 30 g，升麻15 g，陈皮12 g，党参20 g，醋滇柴胡12 g，当归15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，地榆炭15 g，鸡内金15 g。3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年6月18日二诊，患者自诉服药后便时肛内肿物脱出频次较前减少，未见明显便血，患者时有腹胀，纳眠明显好转，舌淡胖，苔薄白，脉细。西医诊断：脱垂性内痔。中医诊断：内痔脱出（脾虚气陷证）；治法：健脾益气，升阳举陷；继续予补中益气汤加减，初诊方去地榆炭，加木香10 g、砂仁15 g、枳壳10 g，6剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年7月6日三诊，患者自述服上药半月后未出现便时肛内肿物脱出，无便血、腹胀、腹痛等不适，纳眠尚可，大小便正常，舌淡，苔薄白，脉细。嘱患者服用中成药补中益气丸半月，每次1丸，每日2次。2022年8月6日电话随访患者目前已无明显不适，嘱患者避免过度劳累，合理膳食。

按语：孔凡芬主任灵活运用四君子汤类方治疗肛肠疾病，如本案例中首诊结合患者四诊资料，中医诊断为内痔脱出（脾虚气陷证），予补中益气汤加减治疗，达到健脾益气，升阳举陷的功效；二诊结合患者四诊资料，病情较前明显好转，继续予补中益气汤加减化裁；三诊患者病情已基本平稳，予中成药补中益气丸加减巩固治疗；孔凡芬主任认为该内痔脱出病人气血不足，升举无力，故用补中益气汤益气健脾，升阳举陷，使脾气得以健运，升清阳以降浊阴，地榆止血，鸡内金消食，使补而不滞；二诊再配合枳壳、木香、砂仁行气、消积，全方明辨疾病虚实，将四君子汤灵活化裁运用，收效显著。

4.3 便血案 张某，女，62岁，退休职工。2022年10月12日初诊，自诉便血半月余，血色鲜红，量时多时少，既往院外购买云南白药等药物治疗后便血稍有好转，但停药后易反复发作，大便时干时稀，1～2次/日。现求助于我科门诊。现症见：患者便血，血色鲜红，量时多时少，精神欠佳，面色萎黄，食少，眠差，小便正常，大便时干时稀，舌淡，苔薄白，脉细弱。结合患者四诊资料，西医诊断：便血。中医诊断：便血（脾不统血证）。治法：健脾益气摄血；予归脾汤加减。组方如下：炙黄芪30 g，当归15 g，炒白术15 g，茯神15 g，党参20 g，炙甘草10 g，木香12 g，远志15 g，生姜15 g，大枣10 g，龙眼肉10 g，地榆炭15 g。中药3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年10月19日二诊，患者自诉服药后便血明显减少，大便稀溏，纳眠好转，患者舌淡，苔薄白，脉细。西医诊断：便血。中医诊断：便血（脾气虚证）。治法：健脾益气、温阳化湿。予四君子汤加减，以初诊方去龙眼肉、大枣、茯神、生姜，加石菖蒲15 g、茯苓20 g、砂仁10 g、干姜20 g，中药3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年10月27日三诊，患者自述连续服药10余天后已无便血，大便成形，精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄，脉细。患者目前已无明显不适，考虑患者脾虚症状仍未彻底缓解，嘱患者口服补中益气丸半月，每次1丸，每日2次。2022年11月30日电话随访患者无便血，精神、饮食、睡眠可，余未诉特殊不适。

按语：孔凡芬主任灵活运用四君子汤类方进行化裁治疗肛肠科常见疾病，如本案例中诊断为便血（脾不统血证）；西医诊断为便血。予归脾汤加减治疗，达到健脾益气，固摄止血的功效；二诊患者病情明显好转，结合四诊资料中医诊断为：便血（脾气虚证）；西医诊断同前。治以健脾益气、温阳化湿，予四君子汤加减化裁；三诊结合患者四诊资料，诸症状皆消除，为巩固疗效，以补脾益气为法，予补中益气丸之治疗；孔凡芬主任认为便血的病位在胃、大肠，其病机主要为火和虚，火盛迫血妄行，气虚则血失统摄、血液下渗而成便血。孔凡芬主任临证诊治便血针对虚证多采用气血并补，但重在补气，意在气为血之帅，气能生血、摄血，多补气养血药中加入木香理气醒脾，使补而不滞。针对火热之邪，在泻火的同时注重固护津液，适泻而不伤阴。

5 小结

目前以四君子汤为基础方组成的方剂其功效多以益气、健脾、补气、升阳举陷、扶正、固摄等为主，其组方变化既体现了气血津液及脏腑之间密切联系，历代医家又根据自己的临证经验进行加减化裁，如化裁最多的益气健脾类方六君子汤、香砂六君子汤、异功散、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等^［14］，还有在健脾益气的同时兼夹杂行气消滞，又演变为枳实消痞丸、消气散、八味顺气散、益脾散、木香流氣饮等^［15］。健脾益气类方在肛肠科的应用也较多，适用于气虚或脾胃虚弱的患者，临床表现为面色萎黄或苍白，倦怠乏力、气短懒言、食少便溏、腹胀满、便血、脱肛、痔疮脱出等。组方在益气补脾的基础上，稍微加减化裁，如便秘严重者，可适当加柏子仁、火麻仁；腹胀明显者，加木香、砂仁，便血较多者，加地榆炭、藕节炭等。

通过四君子汤类方的整理研究，既可以取得很好的临证疗效，又可以在大量类方的分析中加深对中医经典理论的体会和理解，领悟辨证论治的精髓奥秘。

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（收稿日期：2023-04-03 编辑：杜玲玉珊）