从脾胃论治痛风的经验探讨

苟磊　叶钊　黄廷荣

【摘 要】 文章总结了黄廷荣教授基于“脾胃理论”，结合病因病机辨治痛风的经验。其认为痛风发作，脾胃虚弱为本，湿热痰浊为标，治疗当重在“健脾泄浊，清利湿热”。

【关键词】 痛风； 脾胃虚弱； 辨证论治

【中图分类号】R249.2；R255.9 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0071-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404014

The Experience of Treating Gout from Spleen and Stomach

GOU Lei1 YE Zhao2 HUANG Tingrong2*

Abstract：Based on the theory of spleen and stomach， this paper summarized Professor Huang Tingrongs experience in treating gout from the perspective of etiology， pathogenesis and syndrome differentiation. Professor Huang emphasized gout attack in clinical diagnosis， weakness of the spleen and stomach as the basis， damp heat phlegm as the standard. The treatment should focus on “strengthening spleen and expelling turbidity， clearing moist heat”.

Key words：Gout；Weakness of the Spleen and Stomach；Differentiation and Treatment

痛风是单钠尿酸盐沉积于人体骨关节、肾脏和皮下组织等部位，引起的急、慢性炎症和组织损伤［1］。其病名首次出现在《名医别录·上品》“独活……百节痛风无久新者”［2］中。中医将本病归为“痹症、历节、痛风”等范畴。我院肾病科在黄廷荣教授带领下，经过多年临床，总结出“脾胃虚弱为本，湿热痰浊为标”是痛风发病关键。现从病因病机及施治经验将其论述如下。

1 病因病机

从古今医籍论著着眼，《诸病源候论》指出：“历节风之状……亦由血气虚，受风邪而得之者。”［3］气血虚弱，邪气乘虚而入。而气血之源，在于脾胃。脾胃损伤，气血化生乏源，正气不足，邪气入侵而致病。李东垣曰：“脾病，体重即痛……为痿软失力，为大疽大痈。”［4］63-65其中也指出，“脾病”在痹证类疾病中有重要关联。朱良春、仝小林等也提出痛风乃痰湿、膏浊而作［5-6］。治病求本，脾胃为生痰之源，脾胃虚弱，运化不及，则痰浊内生。由此可见，痛风的发生，与脾胃密切相关。

从发病诱因，黄廷荣教授临床发现，痛风患者大多与嗜食肥甘厚味，醇酒炙博之品有关。长期食用海鲜、啤酒、饮料等，伤及脾胃，以致脾胃虚弱。《医宗必读》曰：“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降……瘀而成痰。”［7］脾以升为健，胃以降为和，升降失司，运化推动不及。水湿代谢失常，易聚生成痰，痰湿阻碍气血运行，气滞血瘀，日久化热，形成湿热之邪。《医学正传》云：“肢节肿痛……湿热流注于肢节之间而无己也。”［8］湿热内蕴，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。黄廷荣教授指出，脾胃虚弱，湿热上流下注，若蕴积关节，则局部皮色发红，关节肿胀疼痛。若下注大肠，胶着不解，阻滞气机，则清浊难分。同时，从西医学研究来看，血尿酸亦可通过大肠排泄［9］，因此，中焦湿热，腑气不通，排泄不及，尿酸升高。

从临床症状，痛风好发于第一跖趾关节，此为足太阴脾经所循行之处［10］。《格致余论》曰：“此恶血入经络证……留滞隧道，所以作痛。”［11］黄廷荣教授认为，脾胃虚弱，精微不化，元气不充，正气虚损，易受邪气侵袭。脾主四肢，喜燥而恶湿，若久居湿地或长时涉水，感受湿邪，湿性趋下，首犯下肢经络。同时第一跖趾关节为足太阴脾经“荥穴”之所在，《难经·六十八难》曰“荥主身热”［12］，湿邪所犯，郁久从阳化热，湿热搏结阻滞局部气血，煎灼阴液凝聚成痰，痹阻关节。同时，湿为阴邪，五行属土，同气相求，则易流注侵犯属土经络及属阴部位，外湿引动内湿，两湿相合。湿热、痰浊相互胶着，关节阻滞不通，则见红肿热痛。

2 临证经验

2.1 急性期——清热利湿，凉血定痛 黄廷荣教授认为，此法适用于急性期患者。湿热搏结，气血瘀滞，则发病部位红肿拒按。脾胃受困，运化不及，因此食少纳呆，脘腹胀满。湿邪流窜四肢，出现肢重体倦。下注大肠，阻滞气机，传导失司，则大便粘腻不爽。舌苔多见黄腻，脉为滑数。故黄廷荣教授强调“清利脾经湿热，理气活血定痛”为此期关键。但湿热胶着，不宜过用寒凉。叶天士曰：“或透风于热外，或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣。”［13］因此，黄廷荣教授常先重祛湿而后重清热，使湿邪去而热邪孤，以尽除之。常用二术渗湿汤：苍术15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，黄柏15 g，金钱草15 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，牛膝10 g，泽泻10 g，威灵仙15 g，络石藤10 g，甘草9 g。

方取二术为君，同归于脾胃经，兼具燥湿与健脾之功。薏苡仁、黄柏、金钱草、土茯苓、萆薢共为臣药，清热祛湿。薏苡仁助君药祛湿邪。黃柏，清热燥湿，泻火解毒；土茯苓，既有除湿之效，又能通利关节；金钱草利水通淋，解毒消肿；牛膝活血化瘀，利水通淋；二药合用，使湿热之邪从下而去；泽泻，利湿泄浊，以助尿酸排泄；牡丹皮，凉血活血化瘀；萆薢、威灵仙，祛风除湿，通络止痛。同时，根据现代药理学研究，苍术［14］、白术［15］可抗炎利尿、促进胃肠动力。薏苡仁能抗炎、镇痛［16］。土茯苓［17］含有生物碱，兼具中和血尿酸与降低血尿酸作用。根据临床症状，黄廷荣教授亦对药味稍加调整：若热甚者，加石膏15 g以助清热；湿重者，可将土茯苓加量至30 g，以增强除湿和通利关节作用；若疼痛剧烈者，可加忍冬藤10 g以清热疏风，通络止痛。全方合用，共奏清热利湿，活血定痛之功。

病案举隅：患者张某，男，35岁。2022年5月9日初诊，自诉：右足大趾、踝关节红肿伴疼痛1周。患者一年前曾出现类似症状，于县医院诊断为痛风，服用药物（具体不详）后疼痛症状得到缓解。一周前，饮酒后又发右足大趾、踝关节红肿疼痛，皮温较高。活动时疼痛更甚，平素饮食不规律，习惯夜宵，饮食多油腻，大便稀溏，小便黄赤。实验室检查：血尿酸460 μmol/L。黄廷荣教授查舌脉见：舌红，苔黄腻，舌边齿痕明显；脉滑数。诊断为“痛风病”，证属“湿热阻滞证”。以“清热利湿，凉血定痛”为治则，具体用药如下：苍术15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，黄柏15 g，金钱草15 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，牛膝10 g，泽泻10 g，威灵仙15 g，络石藤10 g，甘草9 g。共7剂，日1剂，水煎温服。

服药7剂后，患者自诉关节红肿疼痛症状消失，无其余不适。黄廷荣教授嘱其监测血尿酸，同时改变饮食习惯及规律，禁食海鲜、动物内脏、煎炸类等高嘌呤、高脂肪食物并限制饮酒；多饮水，以碱化尿液，同时养成良好的排便习惯，有助于腑气通畅，湿热得除。

2.2 缓解期

2.2.1 健脾泄浊，益气养阴 黄廷荣教授认为湿邪为患，病程缠绵，余热尚未尽除，耗损气阴，出现气短乏力，四肢倦怠，口干口渴。若复感外邪，则易反复发作，痰浊日久蓄积，关节肿胀畸形。脾虚未健而食欲欠佳。舌脉多为红舌，白膩苔，滑脉。黄廷荣教授认为热病后期，脾虚与湿阻是主要矛盾，同时也应注意不可补益太过。古代医家吴鞠通提出对于湿温病，润之则病深不解。因此，痛风缓解期，脾虚运化不及，滋腻之药易助湿，久之化浊，更会加重症状。故，当“复脾胃，调阴阳”，徐徐图之。在用药上，黄廷荣教授以二术渗湿汤为基础，进行化裁：苍术15 g，白术15 g，党参15 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，山药15 g，牡丹皮10 g，黄精15 g，土茯苓20 g，威灵仙10 g，萆薢10 g，络石藤10 g，山慈菇10 g，丹参10 g，甘草5 g。

方中党参，益气生津，取其平和进补，防止力量过强，反碍脾胃。砂仁，醒脾开胃，化湿行气，脾胃久困于湿热，徐徐调引，方使其运化之力渐复。山药，益气养阴，补脾肺肾；山慈菇，清热解毒，消痈散结；黄精，补气养阴，健脾益肾；丹参，活血祛瘀止痛，善疗风而散结，性平和而走血，可缓解关节肿胀，屈伸不利。同时，气虚甚者，黄廷荣教授常加入黄芪；偏阴虚者，酌加天冬、熟地等药物。因此，全方兼具健脾泄浊，益气养阴之功。

2.2.2 温补脾肾，化瘀通络 临床常可见到痛风失治误治或迁延不愈者，黄廷荣教授认为此时气虚及阳，脾阳不振。《脾胃论》有云：“脾病则下流乘肾……足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”［4］7-11脾者，属土，制肾水也，若脾阳先伤，久之则累及肾阳，温煦不足，出现畏寒肢冷；膀胱气化失司，夜尿频多。脾肾俱虚，清浊不分，寒水不化，下肢水肿。腰为肾之腑也，阳气不舒，经络失养，腰膝冷痛。痰瘀尚未尽除，阳气虚而瘀之更重，可见皮下结节，甚至痛风石。《脾胃论》指出：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”［4］4元气得脾胃运化的水谷精气滋养和补充，人体才能抵御邪气的侵袭。针对于此，黄廷荣教授提出，当“固本培元，充养先后天之本”，气化有常，津液得布，经络通而瘀结散。常将二术渗湿汤进行化裁，以温补脾肾之品配伍行气化瘀散结之药，具体如下：

党参15 g，苍术15 g，白术15 g，茯苓30 g，肉桂5 g，巴戟天15 g，鹿角霜15 g，菟丝子10 g，玉米须10 g，地龙10 g，姜黄10 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，炙甘草5 g。

方中肉桂补火助阳，温通经脉；巴戟天、鹿角霜、菟丝子温补肾阳；玉米须，利水消肿；地龙，性走窜，善于通行经络；姜黄，行气活血，通经止痛；气血行则经络通，而瘀结散。若偏脾阳虚者，黄廷荣教授常以党参、白术、茯苓为重。若偏肾阳虚者，以肉桂、巴戟天、鹿角霜、菟丝子为重，全方合用，共奏温补脾肾，化瘀通络之功。

病案举隅：患者刘某，女，48岁，自诉1个月前出现足趾及膝关节红肿疼痛，于当地医院诊为“痛风性关节炎”，服用非甾体类抗炎药。半月后关节仍有疼痛，自觉乏力，肢体困重，口干口渴，时有烦躁，盗汗，大便正常，小便色淡黄。查体：舌红，苔腻微黄，脉滑。黄廷荣教授辨为“脾虚湿困，气阴两伤”，此时虽急性期已过，但湿热尚未尽除，疼痛仍在，应“健脾泄浊，益气养阴”。方用：苍术15 g，白术15 g，党参15 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，山药15 g，石斛10 g，黄精15 g，土茯苓20 g，威灵仙10 g，萆薢10 g，络石藤10 g，山慈菇10 g，丹参10 g，甘草5 g。共7剂，日1剂，水煎温服。

7剂药后患者复诊，自诉关节疼痛发作频率降低，全身症状得到明显改善。黄廷荣教授认为，此时瘥后防复是患者需注意的问题。以前方续服3剂，并嘱患者适当运动锻炼，诸如游泳、太极、慢跑等，可增强免疫力，促进脾胃运化功能。但应避免过于剧烈运动，以防汗出当风而复感外邪。

3 结语

黄廷荣教授综合临床经验总结出，痛风各阶段治疗需准确辨证，顾护脾胃。把握脾虚与湿热的病机关键，灵活遣方用药。同时应注意急性期不可清利太过，缓解期适宜平和清补。方能固本清源，以使脏腑和调，经络通畅，在痛风的治疗中进一步体现中医方面的优势。

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（收稿日期：2023-06-01 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：作者简介：苟磊（1998—），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治肾病的研究。E- mail：2418986567@qq.com

通信作者：黄廷荣（1968—），男，汉族，博士，主任医师、硕士研究生导师，研究方向为中医药防治肾病的研究。E-mail：：2798612003@qq.com