1例儿童股骨干骨折术后残留畸形原因分析

安国尧 尤从新 南学彦 郑恒恒 李百通 靳 博

（甘肃省中医院关节微创骨科，甘肃 兰州，730050）

1 一般资料

1患者，男，11岁，主诉:右股骨干骨折术后6年双下肢不等长。现病史：患者2009年摔伤右股骨干骨折（图1），在当地医院行右股骨干骨折切开复位钢丝内固定术，出院后1.5个月出现右大腿疼痛伴畸形。行X线检查示：股骨干骨折，断端成角畸形（图2）。前往西安某医院行钢丝取除钢板螺钉内固定术，术后3个月摔倒出现再次骨折，钢板螺钉松动（图3）。行石膏固定，术后7个月骨折不愈合，取除钢板继续行石膏固定3个月。复查X线检查示：骨折断端成角、骨硬化、膨大，股骨远端骨骺损伤（图4）。未行治疗，术后2年就诊于甘肃省某医院，行X线检查示：骨折断端膨大、硬化、骨不愈合，股骨远端前弓畸形（图5）。行骨折不愈合切开复位死骨刮除弹性钉内固定植骨术。术后1年X线检查示：骨折断端部分愈合，股骨远端前弓畸形（图6）。建议手术治疗，患者家属回家休养，术后3年因下肢不等长来甘肃省中医院就诊，门诊行X线检查示：右股骨中段骨折线模糊，内固定物存留，股骨前弓畸形，双下肢不等长（图7～9）。门诊以 “1.双下肢不等长；2.右股骨干骨折术后内固定物存留”收住入院。入院症见：右足穿10 cm增高鞋，自卑，情绪不稳定。专科检查：脊柱侧弯，骨盆倾斜，右股骨外侧见10 cm的手术疤痕，手术疤痕愈合良好，右膝屈曲挛缩畸形，右股骨中上段压痛（+-），纵轴叩击痛（+-），右膝关节活动受限：残留屈曲畸形约30°，屈曲约60°，右下肢短缩约13.5 cm。入院诊断：①双下肢不等长；②右股骨内固定物存留；③右股骨前弓畸形；④右股骨、胫骨骨骺早闭；⑤右膝屈曲畸形；⑥右膝内翻畸形；⑦脊柱侧弯。入院后完善相关检查，经科室讨论，制订具体的治疗方案。

图1 股骨干骨折

图2 钢丝固定后骨折

图3 钢板固定后骨折

图4 取除钢板后骨折断端硬化

图5 骨折断端骨不愈合，股骨远端、胫骨近端骨骺损伤

图6 弹性定固定后

图7 患者实体照片

2 方法

2.1 术前规划

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，术前X线检查显示（图8）：患肢短缩约13.5 cm，股骨短缩约5 cm，股骨CORA点在股骨下1/3处，股骨远端外侧角约为71°，胫骨近端内侧角为79°，胫腓骨短缩8.5 cm，胫骨CORA点在胫骨近端，股骨前弓畸形为39°（图9），胫骨平台后倾角为18°，制订手术方案：先行右股骨弹性钉取除股骨中下段截骨Ilizarov外固定架骨延长术（图10），二期行右胫骨上段、腓骨下段截骨Ilizarov外固定架骨延长术（图12）。股骨计划延长5 cm，因股骨前弓畸形，延长到恰当长度时，股骨前侧两螺杆暂停延长3～4 d，后侧两螺杆继续延长3～4 d，纠正前弓畸形。胫腓骨计划延长8.5 cm，延长到恰当长度时，胫腓骨外侧两螺杆暂停延长，内侧两螺杆继续延长2 d左右来调整胫骨内翻畸形。

图8 、9 术前规划

图10 股骨截骨延长illizarov外固定架固定

图11 股骨延长5 cm，拆除外固定架

图12 胫腓骨截骨延长illizarov外固定架固定

2.2 手术方法

麻醉生效后，将预先设计好的Ilizarov外固定架固定患肢需延长处，行经皮闭合截骨，截骨后松开外固定架螺钉，活动肢体，确保截骨面充分截骨。截骨时预防钻头造成热损伤，按照AUGUSTIN等[1]、ERIKSSON等[2]要求，钻头选4.5 mm，工作时温度应＜47 ℃，转速在2 000 r/min以下，钻头工作时滴注0.9%氯化钠溶液降温，截骨保持在同一平面。术后7 d开始骨延长，延长方案为：1 mm/d，分为4次，骨延长时出现神经、血管刺激症状、皮肤青紫肿胀时，暂停延长1～2 d，待症状缓解后继续延长。2周后出院在门诊复查，时间为：术后3周、6周、12周、24周，股骨延长至5 cm时暂停，于术后1年时拆除外固定架（图11）；胫腓骨延长手术方法与股骨相同，胫骨截骨在胫骨CORA点，腓骨截骨踝关节上10 cm，术后延长方案及注意事项与股骨相同，延长至8.5 cm时暂停延长，于术后1年时拆除外固定架（图13～14）。

图13 胫腓骨延长8 cm后，患肢力线分析

图14 患者实体照

3 讨论

儿童股骨干骨折是儿童骨折中常见病、多发病，占儿童骨折1%～2%[3-4]。

治疗方法分为保守治疗（牵引、石膏外固定、夹板外固定等）和手术治疗（闭合复位弹性钉内固定术、外固定架治疗）[5]。儿童股骨干骨折选择正确的治疗方法可以使骨折早期愈合，减轻患儿痛苦及家庭的负担，若选择不恰当甚至错误的治疗方法，将给患儿及家庭带来巨大的灾难。本例患者就是选择错误的治疗方法，导致患者多次手术，最终患者残留畸形。以下将对本次患者治疗过程中存在的问题及应对措施加以分析。

3.1 骨折不愈合原因分析

骨折不愈合原因包括伤口感染、骨折的严重程度、术中操作失误（骨折断端骨膜及血运的破坏）、治疗延误、适应证选择不当、未植骨、药物使用不当、外固定时间过短、过早负重、内固定材料选择不当等[6-10]。本例患者选择错误的内固定物及内固定方式，钢丝固定长楔形骨折，不能达到坚强的内固定。术后未给予外固定，加之患者过早下地活动，导致骨折固定失败，出现再次骨折。再次骨折之后选择钢板内固定，选择的钢板过短，而且在骨折断端置入螺钉，术后未给予外固定，且受外伤导致再次骨折。再次骨折之后寄希望于石膏外固定使骨折愈合，此时螺钉松动，骨折断端出现成角畸形，螺钉也成为影响骨折愈合的因素。在骨折断端出现骨吸收后取出钢板，再次寄希望于石膏外固定，固定3个月之后，骨折断端出现硬化、膨大，最终导致骨不愈合。出现骨不愈合后，行骨不愈合断端死骨清除弹性钉内固定植骨术，术后骨折逐渐出现愈合倾向。在钢丝固定失败后，选择钢板螺钉内固定。李进波等[11]认为，股骨干骨折钢板螺钉固定失败的原因有：适应证选择不当，内固定性能、选择及搭配失误，应用方法错误，术后功能锻炼及负重不当，综合钢板治疗。笔者认为失败原因为钢板长度欠佳、骨折断端固定螺钉，钢板有应力遮挡、剥离骨膜，血运破坏严重，加之患者术后功能锻炼较早导致，最终出现骨不愈合。

查阅相关文献可知，儿童股骨干长楔形骨折选择手法复位加长腿石膏外固定3～4周，因保存骨折断端骨膜及血运，加之骨愈合能力较强，在3～4周完全可以愈合；若需手术治疗，目前陈星光等[12]认为，选择弹性钉的微创治疗疗效肯定、并发症较少、骨折愈合较快。因此，本例患者若选用弹性钉治疗，骨折能达到早期、快速的愈合。选择钢板螺钉内固定时，应该选择10孔钢板，远近端各固定3枚螺钉，保护骨折断端骨膜，术后及时给予正确的功能锻炼。钢板螺钉松动时，应取除，选用合适的钢板固定，在骨折断端植骨，促进骨折愈合；后期行弹性钉固定时，应用外固定加以保护，预防成角畸形。

3.2 双下肢不等长原因分析

双下肢不等长的原因较多[13]。李承鑫等[14]认为是生长停滞和刺激生长，前者包括先天异常、骨发育性疾病及肿瘤、骨关节感染、创伤、神经肌肉病变等，后者包括先天性异常、发育性或肿瘤致骨骼和软组织畸形、骨关节感染和炎症、创伤等。燕铁斌等[15]报道了慢性撞击导致幼兔桡骨远端骨骺软骨细胞损伤，进而影响幼兔骨骼生长发育。NANNI等[16]报道了第一例因慢性应力损伤导致胫骨近端骨骺损伤的病例，他们研究认为，慢性应力损伤相当于慢性无菌性炎症，最终导致骨骺损伤，骨骼停滞生长。

笔者认为，该患者骨骺生长停滞为双下肢不等长的原因，股骨干骨折误治，出现股骨成角畸形，下肢力线内移，形成膝内翻，股骨外髁长期受到慢性应力刺激，导致股骨外髁、胫骨近端骨骺出现硬化、生长停滞，因骨骺损伤为不可逆性损伤，故此时可行股骨内髁及胫骨近端骨骺阻滞，预防股骨前弓畸形及胫骨后倾增大。

3.3 患肢畸形分析

儿童膝关节畸形可分为先天性和获得性膝关节畸形[17]。后者包括骨骺损伤、创伤后遗症及病理性膝关节畸形。邓玲珑等[18]研究得知，长期的慢性应力刺激，导致骺板损伤，局部形成间隙，失去对血管的屏障功能，形成骨骺与干骺端的纤维血管桥，纤维血管桥进一步骨化、塑形，形成骨桥，健侧骺板继续生长，出现生长不平衡，形成关节畸形。窦世鲁等[19]认为，胫骨近端骨骺损伤引起的骨骺早闭始于胫骨平台后侧，胫骨平台前侧骨骺最后愈合，出现胫骨平台前后侧生长不平衡，出现胫骨平台后倾角增大，膝关节屈曲畸形。

笔者认为该患者为获得性膝关节畸形，其畸形包括膝关节屈曲畸形、膝关节内翻畸形。膝关节屈曲畸形来源于：股骨前弓畸形和股骨远端及胫骨近端骨骺损伤，由于股骨前弓畸形，导致股骨后髁应力增大，由于膝关节内翻畸形，导致胫骨平台内侧应力增大，患者在治疗过程中，下肢负重，使得股骨后侧及胫骨平台内侧骨骺受到长期持续的应力刺激，使得骨骺损伤，形成骨桥，股骨后髁及胫骨内侧平台骨骺生长停滞，出现股骨内外髁、胫骨内外侧平台发育失衡，随着生长，膝关节屈曲、内翻畸形加重，导致以上畸形出现。

本例患者经治疗，最终患者肢体长度相差＜1cm，股骨远端前弓畸形为35°，股骨远端外侧角为85°，胫骨近端外侧角为105°，胫骨近端内侧角为71°，胫骨平台后倾角约25°，胫骨远端外侧角为89°。由于患者目前骨盆仍有倾斜，膝关节仍残留畸形，故走路步态仍有异常，后期仍需进一步治疗。该患者为医源性下肢畸形，简单的股骨干骨折，因手术方式及手术内固定物选择错误，出现骨不愈合、膝关节畸形、双下肢不等长。该患者在整个治疗过程中行6次手术，给患者身心均带来巨大的伤害，给患者家庭带来了巨大的压力，患者在甘肃省中医院就诊时内心充满了恐惧和自卑，恐惧的是手术带来的痛苦，自卑的是因下肢畸形而失去了快乐的童年。通过分析该患者的治疗过程，进一步对小儿骨科疾病治疗有一个更深层次的理解，同时给医务工作者敲响警钟：一个不到6岁的孩子，假如临床医师不采取任何措施，后果会不会比现在好，是值得引起临床医务工作者的深思的。