氯吡格雷联合泮托拉唑钠治疗急性心肌梗死合并消化道出血的效果分析

王桂香 李 达

（珲春市人民医院心血管内科，吉林 延边，133300）

急性心肌梗死属于一种常见的危急重症，多因冠状动脉急性缺血缺氧所致心肌坏死，可引起强烈的胸骨后疼痛，临床表现为进行性心电图改变、血清心肌酶活性提升等，若治疗不及时，随着病情发展，可导致预后不良，如心律失常、心力衰竭、休克等，甚至危及患者生命[1]。目前，临床中多主张采用溶栓、抗血小板等治疗，其中氯吡格雷片作为抗血小板药，可取得明显疗效。但有研究表明，长期给予抗血小板治疗，可导致消化系统黏膜受损，对血管内皮功能造成影响，从而诱发消化道出血，致使总体疗效大打折扣[2]。急性心肌梗死合并消化道出血可导致病情复杂，增加临床治疗难度。因此，选择一种高效且安全的治疗方案对改善急性心肌梗死合并消化道出血患者的症状及预后尤为重要。有研究指出，质子泵抑制剂可起到改善消化道出血的作用[3]。泮托拉唑钠属于新型质子泵抑制剂的一种，能改善胃酸分泌异常，促使溃疡愈合[4]。为进一步探索氯吡格雷与泮托拉唑钠联用的实际临床价值，本研究选择2020年12月—2022年6月珲春市人民医院收治的60例急性心肌梗死合并消化道出血患者作为研究对象，分析给予氯吡格雷联合泮托拉唑钠治疗的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年12月—2022年6月珲春市人民医院收治的60例急性心肌梗死合并消化道出血患者作为研究对象，依照电脑随机分配原则按1:1比例分为对照组和研究组，每组30例。对照组男性17例，女性13例；年龄46～78岁，平均年龄（64.22±7.19）岁；身体质量指数（BMI）21～26 kg/m2，平均BMI（23.98±2.36）kg/m2；心功能分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例；梗死部位：中前壁12例，广泛前壁5例，前壁+下壁6例，前壁+后壁4例，其他3例；消化道出血类型：胃溃疡出血25例，十二指肠溃疡出血20例，复合性溃疡出血15例。研究组男性16例，女性14例；年龄46～79岁，平均年龄（65.09±7.48）岁；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（24.13±2.02）kg/m2；心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例；梗死部位：中前壁13例，广泛前壁6例，前壁+下壁5例，前壁+后壁3例，其他3例；消化道出血类型：胃溃疡出血26例，十二指肠溃疡出血21例，复合性溃疡出血13例。两组患者性别、年龄、BMI、心功能分级、梗死部位、消化道出血类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属对本研究内容均知情并签署知情同意书。本研究获得珲春市人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为急性心肌梗死、消化道出血[5-6]；②入组前短期内未接受过相关药物治疗。

排除标准：①伴有糖尿病、高血压疾病者；②存在药物过敏史者；③合并自身免疫疾病者；④合并严重肝、肾功能不全者；⑤合并癌症患者；⑥配合程度较低者。

1.3 方法

患者入院后均采取常规对症治疗，包括补液、吸氧、溶栓或急性心机梗死介入、镇静、再灌注以及营养支持等对症治疗。

对照组应用氯吡格雷治疗，即给予患者硫酸氢氯吡格雷片[生产企业：赛诺菲（杭州）制药有限公司分装，国药准字J20130083，规格：75 mg]75 mg/次，口服，1次/d，持续治疗1周。

研究组应用氯吡格雷与泮托拉唑钠联合治疗，氯吡格雷片的用法用量均与对照组患者一致。再给予注射用泮托拉唑钠（生产企业：武汉人福药业有限责任公司，国药准字H20113405，规格：60 mg）40 mg/次，静脉滴注，2次/d。使用前将0.9%氯化钠注射液10 mL注入冻干粉瓶中，溶解的药液混合0.9%氯化钠注射液100 mL稀释，静脉滴注，静点15～30 min内，共给药1周。

1.4 观察指标

①两组疗效比较。疗效标准包括：显效：患者症状均改善，经胃镜检查可见胃溃疡显著好转，经粪隐血检测结果呈阴性（-）；有效：患者症状逐渐好转，经胃镜检查可见胃溃疡面积缩小，经粪隐血检测结果呈阴性（-）；无效：患者症状无变化，溃疡面未缩小甚至逐渐扩大，经粪隐血检查结果仍呈阳性（+）。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②观察症状改善情况：观察与记录患者治疗后腹痛消退时间、消化道出血停止时间、反酸烧心消退时间。③观察血小板指标：分别于治疗前、治疗后，采集患者空腹静脉血，采用全血连续血小板计数测定血小板凝集率（MAR）、血小板计数（PLT）。④观察不同时点的前列腺素水平：分别于治疗前、治疗第3天、治疗第5天、治疗第7天，采集空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心12 min，采用酶联免疫吸附试剂盒（生产企业：上海科翰盛生物科技有限公司，批号：KHSJ17920）测定前列腺素E2（PGE2）水平。⑤观察不良反应发生情况：不良反应包括恶心、便秘、皮疹等，不良反应发生率=（恶心+便秘+皮疹）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

研究组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 [n（%）]

2.2 两组症状改善情况比较

研究组的腹痛消退时间、消化道出血停止时间、反酸烧心消退时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组症状改善情况比较 （±s，d）

表2 两组症状改善情况比较 （±s，d）

组别例数腹痛消退时间消化道出血停止时间反酸烧心消退时间研究组302.28±0.341.13±0.152.39±0.44对照组303.53±0.411.75±0.203.02±0.56 t 12.854 13.584 4.845 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组血小板指标比较

两组治疗后血小板MAR、PLT均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，研究组血小板MAR、PLT均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血小板指标比较 （±s）

表3 两组血小板指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

PLT（×109/L）治疗前治疗后治疗前治疗后研究组3073.11±5.8571.08±6.14*92.12±8.05176.50±19.12*对照组3073.35±5.9060.12±5.33*93.55±8.36128.04±16.31*t 0.158 7.3820.675 10.562 P 0.875＜0.0010.502＜0.001血小板MAR（%）组别例数

2.4 两组各时点PGE2水平比较

治疗前，两组PGE2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组各时点PGE2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时点PGE2水平比较 （±s，ng/mL）

表4 两组不同时点PGE2水平比较 （±s，ng/mL）

组别例数治疗前治疗第3天治疗第5天治疗第7天研究组3046.40±3.2580.18±6.39115.37±9.14 150.24±10.22对照组3047.19±3.6065.23±5.47 91.40±7.35124.07±9.66 t 0.892 9.735 11.194 10.193 P 0.376＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 两组不良反应发生率比较

两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 [n（%）]

3 讨论

急性心肌梗死具有较高发病率、致残率及病死率，以中老年人群为多见，成为严重危及人们健康安全的心血管疾病之一[7]。一旦发病后容易引发并发症，其中常见的有消化道出血，不仅会致使症状加重、病情复杂，还会致使治疗难度增加，不利于病情控制与预后改善。当前，临床对急性心肌梗死患者主张给予溶栓、抗血小板、再灌注等治疗，以达到缩小梗死面积、疏通梗死部位的治疗目标，对改善预后具有重要意义[8]。然而，长期给予抗血小板治疗，会刺激胃黏膜，造成胃酸过度分泌，影响溃疡面修复与愈合。可见，在急性心肌梗死治疗中加强胃黏膜功能保护具有十分重要的意义。急性心肌梗死合并消化道出血可导致机体血容量减少，血红蛋白含量下降，进而减弱血液携氧作用，致使心肌缺氧、缺血，心肌灌注不足，可增加代偿性心动过速的发生风险[9]。另外，消化道出血可促使血小板被激活，进一步增加了心脏负担，提高了缺血性事件发生率[10]。氯吡格雷片属于新型高效抗血小板药的一种，可通过抑制二磷酸腺苷受体结合，阻碍糖蛋白类受体与纤维蛋白原结合，以发挥抗血小板作用[11]。CYP2C19可提高氯吡格雷活性，但大部分质子泵药需与CYP2C19结合[12]。据文献报道，胃液pH＞3.5时，不会对消化道黏膜造成明显影响[13]。泮托拉唑钠注射剂可通过选择性作用于胃黏膜，与胃壁细胞中H-K+-ATP酶结合，从而抑制胃酸分泌，致使胃黏膜损伤程度减轻，且具有良好的生物利用度，可促使溃疡面修复，缩短溃疡愈合时间[14]。基于循证医学理论，将氯吡格雷与泮托拉唑钠联合用于治疗急性心肌梗死合并消化道出血患者，可相互促进、相辅相成、协同增效、切中病机，有利于改善预后与转归。

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示应用氯吡格雷联合泮托拉唑钠治疗可有效改善患者呕血、黑便等临床症状，故疗效更高。研究组腹痛消退时间、消化道出血停止时间、反酸烧心消退时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示应用氯吡格雷联合泮托拉唑钠能明显促使症状快速消退，且与治疗前比较，改善程度更显著，有利于控制病情。血小板功能异常可导致急性心肌梗死病情严重化，而PLT、血小板MAR作为血小板功能的有效评估指标，可反映患者病情严重程度[15]。在本研究中，研究组血小板MAR、PLT均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示给予氯吡格雷与泮托拉唑钠联合治疗可有效抑制消化道出血，对加快胃溃疡修复具有促进作用。经研究分析，主要是由于氯吡格雷可调节肝脏上细胞色素P450同工酶，抑制ADP与血小板膜受体结合，从而起到抗血小板作用，有效预防血栓。泮托拉唑钠注射剂可有效拮抗胃酸异常分泌，促使胃肠微循环改善，改善消化道出血，且不与氯吡格雷产生代谢酶系竞争，与CYP2C19亲和力较低，不依赖CYP2C19代谢，因此疗效更高。研究组治疗第3天、第5天、第7天PGE2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示应用氯吡格雷联合泮托拉唑钠治疗能减轻炎性反应，修复胃黏膜，促使上皮细胞因子再生与修复。经研究分析，主要是由于PGE2属于促使细胞生长因子之一，可舒张血管，减轻血管外周压力，提高血流量，同时还能增强舒张平滑肌作用，进而阻碍促炎因子生成，有助于调节免疫功能[16]。此外，PGE2还可对胃黏液分泌以及碳酸盐分泌产生刺激作用，可改善消化道出血症状，促进溃疡面修复。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示应用氯吡格雷联合泮托拉唑钠治疗不会明显增加恶心、便秘、皮疹等不良反应发生率，表明该联合用药方案具有较高的安全性，有助于提高患者的耐受程度。张诗锐等[17]在研究中对急性心肌梗死患者PCI术后消化道出血患者采用泮托拉唑钠注射剂治疗，结果显示疗效与安全性较高。这与本研究结果及结论基本相同。但本研究仍存在样本量较少、用药观察时间较短等局限性，今后需弥补局限，为临床防治急性心肌梗死合并消化道出血提供更权威、可靠的理论参考价值。

综上所述，对急性心肌梗死合并消化道出血患者采取氯吡格雷与泮托拉唑钠联合干预，可改善症状与体征，疗效确切，且不良反应不明显，值得临床应用。