摘 要： 目的 探讨多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的中西医治疗进展，以期为临床医师的诊治提供更多思路，为患者提供更为优化的治疗效果。方法 查阅收集近5～10年的中外文献资料，进行整理分析。结果 多囊卵巢综合征的常用治疗方法包括基础治疗、中医治疗、西药治疗、中西医治疗，且不同疗法各有所长。结论 中西医结合治疗本病，可充分发挥中医、西医独特的优势，取长补短，通过辨证论治，缓解复杂的临床症状，达到调节月经周期、改善胰岛素抵抗、促进排卵提高妊娠率的作用，同时能减轻西药副作用。
关键词： 多囊卵巢综合征; 胰岛素抵抗; 中医治疗; 西药治疗; 中西医治疗;
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是妇科常见的生殖内分泌紊乱疾病，临床表现主要有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮等，并常伴有高雄激素血症、高胰岛素血症（HI）和胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）。其中IR是PCOS发病的中心环节，是导致PCOS患者不排卵及高雄血症的关键[1]。研究表明，IR与PCOS之间存在密切关系，其中50%～80%的PCOS患者伴有不同程度的胰岛素抵抗[2]。有数据表明，PCOS-IR患者患心血管疾病、2型糖尿病等远期并发症的风险是常人的4倍[3]。因此，预防PCOS-IR远期并发症，调整PCOS-IR患者月经周期，对改善糖代谢异常、促进排卵具有重要意义。PCOS-IR的常用治疗方法包括基础治疗、中医治疗、西药治疗、中西医治疗。现将近10年PCOS-IR中西医治疗进展作一综述。
1 、基础治疗
加强锻炼、控制饮食、改变不良生活习惯，为肥胖或超重型PCOS患者首选的基础治疗方案。有研究表明，对于体重超标者每减轻5%的自身体重，就会有89%的患者恢复月经，增加受孕率[4]。通过控制饮食减轻PCOS患者体重，可改善PCOS患者的胰岛素抵抗，提高妊娠率[5]。Moran等[6]研究发现，增加运动与合理饮食来减低体重能降低PCOS患者糖尿病、高血压的发病率。PCOS患者建立起科学健康的饮食习惯，适当的运动，并联合胰岛素增敏剂药物干预能够有效的降低并发症的发生率，推动女性患者尽快恢复健康[7]。
2 、中医治疗
PCOS-IR具有病因多样性，临床表现复杂性，病理机制不明确性等特点，利用中医学传统的整体观念和辨证论治的思维治疗和干预该病，可为本病的治疗提供更多元化的选择，具有副作用小，患者易于接受等特点。目前中医治疗PCOS-IR患者的方案主要有辨证论治、中药调周法、经方验方治疗、单味药有效成分、针刺治疗、穴位埋线。
2.1、 辨证治疗
辨证论治是中医学的诊疗精髓。现代医家普遍认为PCOS发病机理为肝、脾、肾等脏腑功能失调，痰瘀壅塞胞宫。刘玉芳[8]运用中药温补脾肾化瘀联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征可改善胰岛素抵抗，调节卵巢功能，降低体质量指数（BMI）及腰臀比（WHR），减轻二甲双胍的副作用。卢如玲等[9]运用加减苍附导痰汤联合有氧运动治疗痰湿型PCOS-IR患者，结果表明加减苍附导痰汤联合有氧运动治疗可增强胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，调节血脂，降低体质量指数及腰臀比，减轻患者体重。研究表明[10]，中药苍附导痰汤加减方，可以有效提高患者的妊娠率，同时能够改善患者的子宫内膜容受性。
2.2 、中药调周法
中药调周法是在中医辨证论治的基础上，依据月经周期中人体气血阴阳消长变化的规律，基于“肾主生殖”及生殖与肾气—天癸—冲任—胞宫之间关系的中医理论，结合现代医学中月经产生的机制，在月经周期的中分期用药，达到调整脏腑气血阴阳的目的[11]。调周法能调节患者月经周期，提高排卵以助孕，同时还可以改善患者高雄血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症[12]。
2.3、 经方验方治疗
现代医家将经典方剂创新性地运用于PCOS-IR的治疗中，或者根据多年临床经验总结了一系列治疗PCOS-IR的经验方，取得了良好的效果。刘成丽[13]运用右归丸联合小檗碱提高PCOS-IR患者的胰岛素敏感性、改善血脂及慢性炎症状态。潘文等[14]联合运用加味五苓散和补肾化瘀方能有效改善中心性肥胖型PCOS患者的胰岛素抵抗，调节内分泌。
2.4、 单味及单味药活性成分
黄连素又称小檗碱，是从中药黄连等植物中提取的一种异喹啉类生物碱。黄连素具有降血糖、调脂、促进胰岛素分泌及改善IR等作用[15]。单味药的某些有效成分在改善PCOS-IR的作用机制方面较为复杂，具体机制仍有待进一步研究探索[16]。现代药理学研究发现，黄芪、生地、人参等能够调节血糖、血脂，苦参、鱼腥草、桑叶、蒲公英等可增加胰岛素增敏感性[17]。动物实验证实[18]葛根素能够提高糖尿病大鼠模对胰岛素的敏感性从而改善胰岛素抵抗。
2.5、 针刺治疗
中医学认为针刺疗法具有补虚泻实治病求本，疏通经络调和阴阳之功。现代研究表明，运用针刺治疗PCOS的作用机制为通过穴位刺激，恢复下丘脑—垂体—卵巢生殖轴的功能，或刺激取穴周围的神经，将针刺信号传入至脊髓和中枢神经系统，从而调节月经周期、改善胰岛素抵抗、诱导排卵[19]。研究表明，针刺联合电针可以增加胰岛素的敏感、降低雄激素、促进排卵、改善PCOS焦虑状态等[20,21]。针灸通过调节瘦素（Leptin）、脂联素（APN）等脂肪因子的水平，从而改善胰岛素抵抗[22]。针刺联合中药疗法治疗PCOS-IR，不仅可发挥针刺优势而且还可协同中药疗效，从根本上改善肾、天癸、冲任、胞宫轴之间的关系，调节患者生殖内分泌功能，恢复卵巢的排卵，调节糖脂代谢[23]。针刺联合二甲双胍可改善PCOS-IR患者胰岛素抵抗，调整患者下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，恢复排卵[24]。针刺加耳穴贴压能调节PCOS-IR患者糖脂代谢，提高胰岛素敏感性及排卵率、妊娠率，其优于单纯西药治疗[25]。
2.6、 穴位埋线
穴位埋线通过在穴位植入可吸收蛋白线，对局部形成长效刺激，与传统针刺比较，治疗间隔时间更长，刺激效应更持久。该治疗是针刺手段的延伸和发展。陶莉莉等[26]认为通过穴位埋线可以调节糖、脂代谢进而改善胰岛素抵抗、促进排卵。有研究表明，穴位埋线的作用机制可能为神经调控途径。通过对肥胖机体不同脑区、神经核团、神经元及相关信息物质的神经和神经体液网络系统的整合作用，达到抑制食欲、提高基础代谢率，促进排便，从而减少营养物质的吸收以达到瘦身减肥、提高胰岛素敏感性、提高体内脂肪细胞因子APN含量的作用。通过内分泌—体液代谢途径提高机体各种代谢物质的活性，促进糖脂代谢，增加能量消耗等，可降低FINS，改善IR。穴位埋线可弥补健脾补肾化痰中药的不足，协助中药提高患者穴位埋线联合健脾祛痰中药，可降低肥胖型PCOS患者BMI及岛素敏感指数（ISI）、瘦素（Leptin）、肿瘤坏死因子、抵抗素水平，其疗效明显优于单用中药治疗[27]。穴位埋线配合健脾化痰法治疗肥胖型PCOS，可达到降低体BMI、调节糖脂代谢、改善生殖内分泌状况恢复生殖排卵功能，其疗效明显优于单用中药治疗[28]。
3 、西医治疗
西药在改善胰岛素抵抗方面作用迅速，疗效肯定，但这些药物都有不同程度的副作用，易致胃肠道反应及肝功异常，且存在高排卵率、低受孕率、高流产率等诸多不足以及易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）等情况[34]。
3.1 、药物治疗
目前西医治疗PCOS-IR的主要药物有激素避孕药（达英-35等）、胰岛素增敏剂（如双胍类药物、噻唑烷二酮类等）及其他降糖药物。这些治疗PCOS-IR药物根据临床具体表现既可以单独使用，也可以联合使用。
3.2 、胰岛素增敏剂
双胍类降糖药通过增加胰岛素敏感性，降低体重，改善患者的胰岛素抵抗和高雄激素水平，提高排卵率[29]。双胍类降糖药是临床治疗PCOS，改善IR状态的一线药物，但其没有调整月经周期及抗子宫内膜增生作用，常伴有胃肠道反应，宜采用低剂量渐增法[30]。噻唑烷二酮类药（TZDs）能增强外周靶细胞对胰岛素的敏感性，从而改善高胰岛素血症，常用药物为罗格列酮。有研究显示，TZDs对胎儿发育有致畸作用，限制了其在PCOS中的应用[31]。
3.3、 其他降糖药
利拉鲁肽通过调节中枢系统延缓胃排空，抑制食欲，减少进食量，从而达到降糖效果。研究表明，针对糖耐量异常伴IR的患者利拉鲁肽联合二甲双胍能减轻体重，改善糖、脂代谢，促进排卵，提高受孕率[32]。奥曲肽能够抑制胰高血糖素、胃酸、胰岛素的分泌。Gambineri等[33]用奥曲肽比较安慰剂治疗无排卵性PCOS，结果发现奥曲肽能够改善IR，提高排卵率。但近几年国内外相关研究较少，其疗效有待进一步研究。
3.4 、手术
手术是治疗PCOS的辅助方式之一，主要包括腹腔镜下卵巢打孔术、卵泡穿刺术和卵巢楔形切除术。对于伴有肥胖的PCOS患者主要的减肥手术分为3种类型：限制型手术、减少吸收型手术及二者相结合的手术[35]。研究表明，减重手术能明显改善PCOS患者的月经不调、多毛、痤疮和不育等临床表现[36]。但手术为有创方式，且术后存在盆腔、腹腔粘连及卵巢功能早衰的风险。
4 、中西医结合治疗
目前西医治疗PCOS-IR有不同程度的副作用，部分患者难以接受。中西医结合治疗本病，可充分发挥中医、西医独特的优势，取长补短。通过辨证论治，缓解复杂的临床症状，达到调节月经周期、改善胰岛素抵抗、促进排卵提高妊娠率的作用，同时能减轻西药副作用。有研究表明，克罗米芬的排卵作用虽优于补肾活血促卵方，但从远期疗效观察，补肾活血促卵方的总有效率及妊娠率均优于克罗米芬，体现了中西医结合的优越性[37]。周岩[38]运用温胆汤联合达英-35与二甲双胍治疗痰湿阻滞型PCOS患者，结果显示联合达英-35、二甲双胍可以改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症，其治疗效果优于单纯使用中药或西药。
5、 小结
综上所述，PCOS-IR的治疗过程漫长，费用较高，为患者制定个体化的治疗措施，改善临床症状，预防远期并发症，尤为重要。总之，如何更好的治疗PCOS-IR，仍值得大家进一步探讨。
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