当前，在全国大力推动中医药事业传承创新发展之际，中医药事业发展还面临着诸多困难及问题，尤其是县级中医医院发展状况堪忧。
菏泽县级公立中医医院发展现状
目前，山东省菏泽市共有9家公立县级中医医院，通过调研情况来看，医院基础设施普遍落后，“西化”现象严重，“中医特色不突出，西医技术力量不强”，勉强维持医院运行发展。4家条件设施较好的县级中医医院被迫举债自我发展，4家保守的县区中医医院依旧在狭小的“蜗居”中艰难求存，1家县级中医医院早已被社会资本兼并（新的公立中医医院正在建设中）。无论基本设施条件好与差，公立县级中医医院普遍面临着生存的巨大压力。古人有句话说得好，“仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱”，作为县级中医药事业发展龙头的中医医院的人员连吃饭都成问题了，何谈振兴发展中医药事业。
问题根源
而造成这一切的原因，笔者认为固然有医院“头雁”引领作用发挥不利的因素，但很大原因归结于下。
政府办医主体责任弱化，财政投入支持不到位。长期以来政府办医的主体责任在不断弱化，应往公立中医医院投入的“六项经费”投入寥寥无几，中医药事业发展专项经费基本未设立，上级规定的当地财政收入要与对中医药事业的投入比例同步增长要求基本未落实；加之20世纪90年代公立医疗机构“民营化”后再“回购”的决策，导致基层医疗机构元气大伤。虽说医院的“头雁”作用发挥也很重要，但很大原因在于长期缺乏政府的财政投入支持，才致使县级中医医院发展进程缓慢，“西化”现象严重。政府在要求公立中医医院承担公益性的同时，财政投入却极不给力。从20世纪90年代制订的县级中医医院每年财政拨款40万元左右经费始，至今经费未曾随着年度有所递增；而县级中医医院医务人员普遍在500人左右，人员平均工资按3000元计算，每月工资开支就在150万元，而这还不包括水电费等事务性开支，政府财政拨款的40万元经费还不到医院人员一个月工资的1/3，医院几百口人要吃饭，咋办？中医药“廉”的特点，决定了靠中医养活不了大家，不得不“西化”。B超、CT等现代化大型设备勒紧腰带要上，扩招西医人才、中医向西医延伸等等，一切以创收生存为主。长期发展下来，医院中医人没了中医思维，更谈不上对中医的守正创新，而西医的发展相比综合性医院终归是“半瓶子醋”。也就出现了上述所说“中医不优，西医不强”的尴尬现状。
倾斜支持政策多数停留在纸上，落实缺乏行之有效的监督考核机制。一是上级对中医药有限的倾斜支持政策没有得到有效落实。除了国家出台的有限的对中医药的宏观支持政策外，缺乏相配套的倾斜支持文件，特别是医保报销随意性大且缺乏文件规范，上级很多优惠措施兑现不了。如山东省2013年下发的《转发卫生计生委等部门<关于在县级公立医院综合改革试点工作中充分发挥中医药特色优势的通知>的通知》，文件中明确要求“在新型农村合作医疗中，使用中医药治疗的，其医药费用报销比例提高10%以上，对住院病人采取针灸治疗的报销90%；将中药饮片、院内中药制剂和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法，纳入县、乡（社区）两级定点医疗机构门诊报销范围，可参照同级定点医疗机构住院报销比例予以补偿，也可在常规门诊报销比例的基础上，对中医药费用提高报销比例予以补偿。”经调研了解，此优惠政策至今尚未得到有效落实，在实际的基层医疗机构住院报销中，中医药治疗医药费用报销比例提高10%未达到，针灸报销比例也未达到90%，非药物非手术疗法根本没纳入门诊报销范围，在基层门诊报销中各地市执行的是不区分中西医报销在50~200元/人/年。
二是对中医药的倾斜支持多停留在口头上。在实际工作中，基层医疗人员未真切体会到对中医药的支持优惠，所感受到的是：西医人员培训多数都是上级自带经费基本不需个人花钱，而中医药人员培训很多都是有偿培训，需单位或个人出资（如西医的“挂职研修”省每人下拨3万元，“全科培训”每人下拨2万元；中医的省第三批“西学中”培训则需要学员个人自行承担培训费用2000元/学年）。
三是对中医药的倾斜支持政策不具体。多数是转发国家的倾斜支持文件，缺乏具体的配套支持措施。本身国家文件中“加大对中医药的政策支持力度”“健全符合中医特点的医保支付方式”“积极将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围”等就是一个宏观指导，需要制订切实可行的具体措施，而不是简单转发完事。
意见建议
倾斜支持要兑现“真金白银”。建议政府要加大财政投入，落实政府办医主体责任，最好是国家、省、市、县按比例逐级投入（目前上级政策主要是要求地方财政负担，对落后地区而言很难落实），尽快让公立中医医院的“六项经费”及中医药事业发展专项经费投入兑现“真金白银”。同时，将中医医院的“六项经费”及中医药事业发展专项经费投入纳入全省经济社会发展考核责任目标体系，确保资金投入安全有保障。
倾斜支持要实在管用。一是对中医药事业发展的倾斜支持政策不在于多，关键是要实在管用。可以考虑将公立中医医疗机构纳入公益一类事业单位管理，实行政府办公立医疗机构（县中医医院、县综合医院、县妇幼保健机构）在编在岗中医药专业技术人员基本工资、绩效工资、“五险一金”、政策性补助全额纳入政府财政预算的薪酬制度，允许中医医疗机构突破现行事业单位工资调控水平、允许中医医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的政策。二是要加强对倾斜支持政策的督导考核。多部委（部门）联合出台的对中医药事业发展倾斜的具体文件政策，不能制订了落实到“纸面”上完事，关键是如何抓好督导考核，建议由省纳入相关考核机制，确保政策兑现落实。如此，才能彻底解除中医药人员守正创新的后顾之忧，全身心投入振兴发展中医药事业的宏伟大业中。（孙慧珍 山东省菏泽市中医药管理局）
（djt）